冬病夏治穴位敷贴治疗COPD作用及其机制探讨

张至强，李泽庚，汪丹阳，童佳兵，张星星，陈杨

(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230031；2.安徽省中医药科学院呼吸病研究所，安徽 合肥230012；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；4.安徽医科大学第一附属医院中医科，安徽 合肥 230022)

冬病夏治思想源远流长，可溯源至《素问·四气调神大论》中“春夏养阳，秋冬养阴”之说。后世不断继承发展过程中，将冬病夏治思想诠释为当盛夏阳气充盛于人体之际，给予秋冬时疾病好发之人辛温之品内服或外用，增强祛除宿邪能力；当疾病稳定期间，激活阳气，增强身体抵抗邪恶的能力，并控制疾病复发。GOLD2018仍将“持续存在的呼吸道症状和气流受限”作为慢性阻塞性肺疾病(简称COPD)的特征，可见COPD的基本治疗策略就是改善患者呼吸道症状及肺功能，就治疗效果的评价而言，这与冬病夏治穴位敷贴有着相同目的。穴位敷贴治疗COPD为冬病夏治的典型应用，其主要通过中药、穴位、节气密切融合，以发挥经络穴位和药物疏通经络、温阳驱寒、调整脏腑阴阳的作用，使患者的症状、生存质量可明显改善。本文就穴位敷贴治疗COPD作用及其机制作一探讨，希望为COPD的治疗、康复提供一种较为科学的中医策略。

1 穴位敷贴对COPD的作用关系

1.1 穴位敷贴对COPD的治疗作用

1.1.1 药物直达病邪

中医药治疗COPD的方法众多，各有特色。穴位敷贴疗法属于中医外治法，主要以疾病的种类、特征、病情程度为出发点，因人而异的选择药物，使药物贴于腧穴，使其对腧穴及其临近部位起到相应的治疗作用。病邪初在于表，肺之形体在于皮，病邪首犯于此，药物不仅可以直接作用于皮肤腠理，还可以渗透皮肤以下组织，以消除或抵御外邪。研究表明[1]，穴位皮肤通透性优于非穴位皮肤，中药在穴位渗透吸收更加明显。因此，药物贴敷于相应穴位之后，可到达脏腑经气失调的病所，药物的“归经”作用和功能效应得以发挥，达到预防与治疗效果[2]。

1.1.2 穴位长效刺激

穴位敷贴疗法是腧穴本身生理作用的体现，腧穴的作用一般分为远治、近治及特殊作用[3]。《素问·五脏生成篇》有云：“人有大谷十二分……此皆卫气之所留止，邪气之所客也。”说明穴位既是卫阳存留肌表抵御外邪之处，也是外邪容易侵袭的突破口。穴位对药物的温热之性更敏感，药物的升温效果可以长时间保持在穴位以进一步刺激穴位奋其主用。李枕等认为[4]药物敷贴刺激穴位时开辟了“肺脏阳络-肺经-肺脏阴络”途径，以穴位为介导，通过药物疏通肺络气血之机能得以长效发挥。

1.1.3 整体调节机体

经络系统具有联络沟通人体的组织器官并在生理状态下始终保持相对的内在联系；而在机体受损的情况下，经络穴位具有激发各组织器官自我防御作用，《素问·缪刺论篇》提及外邪是“先舍于皮毛……内连五藏，散于肠胃。”说明外邪通过穴位经络，构建了人体内外、表里之间相互影响的联系。同理，穴位敷贴不仅仅是药物局部作用，更多的是纠正整个机体病理状态及偏颇体质。张云伟[5]等将不同体质的COPD稳定期患通过中药贴敷调整和改善体质,纠正机体不平衡状态,减少了对疾病的易感性,进一步改变机体病理状态,因而人体脏腑阴阳气血才能得以平衡。

1.2 穴位敷贴对COPD证治作用

1.2.1 瘀阻肺络

COPD在中医学中属于“肺胀”和“咳嗽”范畴，其病机特点较为复杂，现普遍认为是虚实并见，但以虚证为主[6]，痰浊、水饮、血瘀是慢阻肺虚证发展产生的病理产物，故痰饮血瘀是COPD的重要病理因素[7],故常兼痰浊或痰瘀互结阻塞肺系为关键的病机特点[8]，《石室秘录·卷四(御集)·气治法》云:“气虚自然痰多……乃气之滞也。”COPD早期气机紊是由毒损肺络所致，演变后产生癥瘕，瘀阻肺络，COPD气道重构状态因此形成，最终致痰瘀互结阻络之证[9]。进而在临床上形成痰多色白黏腻，苔腻，脉滑，胸憋闷如塞，爪甲、舌质紫黯为主症的痰瘀阻肺证。故有学者研究指出，利用三伏天节气特征进行中药穴位敷贴，使肺之络脉中沉伏的痰、湿、瘀等病理产物得以有效剔除，如此COPD患者的肺气自然得以宣通[10]。有研究者以对照研究的方式，予以针刺穴位配合中药贴(白芥子粉、肉桂粉、蜂蜜、生姜汁等)于三伏天敷在风门、天突、肺俞等穴肺脾肾虚型COPD患者，将中药、穴位融为一体，旨在清肺化痰，结果表明，穴位贴可明显缓解咳嗽，咳痰等症状，改善肺功能障碍和生活质量[11]。邵斌[12]亦采用穴位贴敷治疗痰浊阻肺型AECOPD患者后，证明了中药药理与穴位共同作用下能产生补助正气，祛除痰邪的疗效。

1.2.2 肺肾气虚

COPD病程日久及肾，致肺肾输布津液失常，则水道壅滞，肺气壅滞不行，肺气胀满失于敛降。金水无以相生，肾纳气无权，肺主气不能。临床上常以咳逆、喘满不得卧，咳白痰如沫，或痰难以咳出，咳声低微，呼吸浅短难续，舌淡或暗、苔白润或腻，脉沉细虚数无力为主症的肺肾气虚证。陈旋等[13]针对100例肺肾气虚型稳定期COPD患者采用对照研究，用咳喘贴敷方(补骨脂、防风、白芥子、黄芪、黄荆子等)于三伏天贴敷在皮肤穴位(天突、肺俞、定喘、膏肓、大柱、大椎)上，通过治疗前后对比观察，认为咳喘贴敷方穴位敷贴疗法对于肺肾气虚型COPD稳定期产生了咳嗽、咳痰症状改善的近期疗效；同时具有提高患者生活质量的远期疗效。

1.2.3 阳气虚损

阳气的盛衰对COPD的发生、发展、转归具有重要作用，COPD病程日久及阳，《灵枢·邪气藏腑病形》中强调：“形寒饮冷则伤肺”，说明寒邪侵袭，直入肺腑，肺阳受损无法避免。肺阳受损后水液失于温化，津液运行受阻，则痰饮内停，此为COPD气道受阻、通气功能障碍的根本病机[14]。《诸病源候论·咳逆短气候》中“肺气为微寒所伤则咳嗽……而肺本虚……故咳逆短气也”之说阐释了COPD肺阳受损发病的具体临床特征。然COPD与肺脾肾三脏关系密切，罹患日久则累及脾肾，脾失运化，肾失温煦，易致脾肾阳虚之证。刘美颖[15]认为，COPD发病的最主要原因非气阳虚衰莫属，并主张以温化治之，方以温阳化痰穴贴方(百部、炒芥子、白芷、龙脑等)做成药饼，于三伏天敷贴在穴位(肺俞、心俞、膈俞)上，连续治疗2年后，得出温阳化痰穴贴对中医证候总有效率为90.9%，中医症状较治疗前亦明显改善，说明穴位敷贴对COPD阳虚体质者存在治疗优势。马敏敏等[16]把温阳抗寒敷贴方(巴戟天、淫羊藿、吴茱萸、熟附块、肉桂、桑寄生等)制成药膏敷贴于COPD稳定期脾肾阳虚型病患穴位(大椎、定喘)上，加以足三里穴位注射配合治疗。治疗结束后，通过随访患者6个月总结出穴位敷贴使患者中医证候积分、急性发作情况、生存质量及气道通气功能效应均有明显改善。

2 穴位敷贴对COPD作用机制体现

2.1 免疫机制影响

中医药近年来在疾病预防、保健、治疗等方面得到了长足发展，尤其是“正气”“阴阳”理念备受公众认可，正气类似于现代医学的免疫功能，阴阳失衡类似于现代医学免疫功能紊乱，而扶助正气、调节阴阳平衡，可以增强机体免疫能力，提高防御能力，中医药在此方面拥有显著的成效。穴位贴敷作为一种中医药防治COPD的适宜推广技术，能最大限度激发机体相关系统免疫功能，提高人体正气，从根本上治愈或控制病情[17]。有学者提出判定机体免疫功能可从细胞免疫、体液免疫、单核巨噬细胞功能、自然杀伤细胞(NK)细胞活性四个方面着手[18]。又有研究表明，穴位敷贴可通过细胞免疫与体液免疫调节等机制，进一步提高患者的肺功能水平[19]。

2.1.1 细胞免疫

由CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞构成的T淋巴细胞亚群成为细胞免疫的重要组成部分之一。而CD4+T细胞亚群(Th1，Th2)能有效判定机体免疫功能，其特征性细胞因子IFN-γ与IL-4水平可以反映Th1，Th2细胞亚群间的平衡状态[20]。同时有研究认为，CD4+T细胞介导的自身免疫反应可导致COPD的发展[21]。CD8+毒性T细胞诱导的内皮和上皮细胞的凋亡和坏死，也可能参与COPD肺结构破坏[22]。此时COPD患者机体免疫功能常出现异常，而CD4+/CD8+二者比例亦随之出现异常[23]。有学者通过补肺益肾方联合舒肺贴对COPD稳定期大鼠进行T淋巴细胞亚群的影响的研究，结果表明舒肺贴使COPD大鼠外周血及BALF中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平减低，CD8+水平则明显升高[24]。马伟等[25]展开以中药穴位贴敷联合足三里穴位注射黄芪作为AECOPD患者治疗方案的研究发现，穴位贴敷较明显的提高AECOPD患者血清CD4+的水平，血清CD8+则有所降低，CD4+/CD8+比值趋于正常，如此能促进患者的免疫系统能恢复到正常运转状态。

2.1.2 体液免疫

体液免疫应答主要通过B细胞识别抗原后活化、增殖、分化为浆细胞，并由其分泌的抗体发挥特异性免疫效应，能对不同的抗原产生抗体能力。其中，包涵在体液免疫中的免疫球蛋白的测定可以反应机体的免疫功能的情况[26]。与其他免疫球蛋白相比较而言，IgE的FcR不仅表达于细胞表面外，而且在B细胞，巨噬细胞和T细胞的一部分上表达，这可能在调节IgE抗体产生和防御感染方面发挥重要作用[27]。有研究证实[28]，三伏三九敷贴治疗COPD可逐渐提高患者血清IgA、IgG、IgM水平，此时IgE却逐渐降低，不仅提升了机体细胞免疫和体液免疫，也能使IgE介导的超敏反应被减轻。

2.1.3 NK细胞活性

NK细胞主要从骨髓造血干细胞中产生，机体免疫和早期抗感染免疫功能的监视主要反映在NK细胞中。其中以IFN-γ、TNF-α为代表性的免疫调节因子，因而NK细胞的扩增和机体抗感染免疫力的增强直接受这些因子影响。李竹英[29]则以免疫调节改变为观察重点，进行了中药穴位贴敷治疗COPD稳定期患者的临床研究，结果表明中药穴位敷贴能有效地调节患者的免疫功能及炎性因子，使患者的IFN-γ、TNF-α血清水平明显降低,NK细胞活性得到较大提高，患者生活质量因此受到改观。

2.2 炎症机制影响

COPD是各种因素构成的疾病，其中炎症为核心因素，炎症始终伴随着疾病进展，以肺脏为主要病变器官，但COPD肺部炎症因子增多，则可产生全身炎症和全身效应[30]。当外界的颗粒物和细菌进入肺内，长期存在于肺、气管组织中的巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等就会被激活，它们在发挥吞噬作用的同时，也释放出多种介质[31]。

2.2.1 炎性细胞

COPD的发病机理与气道相关炎症不可分割。炎症细胞的聚集活化释放各种介质作用于气道结构细胞，在慢性反复炎症刺激引起炎症细胞和结构细胞相互作用过程中，不可避免地导致了气道重塑[32]。而存在于COPD患者气道与肺实质中浸润的多种炎性细胞主要有巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞等[33]，它们始终贯穿于疾病的病理过程中。比如，当随着气道中的巨噬细胞的数量显著增加及分泌细胞因子发生变化时，COPD发生发展也随之变化。此时巨噬细胞向不同亚型极化，吞噬的能力明显下降[34]。周昌妮[35]用舒肺贴(芫花、芥子、延胡索等)敷在穴位(大椎、肺俞、肾俞)进行系统性炎症因子的表达影响实验研究，结果显示中药穴位敷贴可以有效降低COPD大鼠肺脏中IL-6、IL-2、单核细胞趋化蛋白(MCP-1)等炎症因子的表达。又有学者通过临床研究发现[36]，三伏贴对慢性阻塞性肺病作用机制为在一定程度上通过降低系统炎症相关因子的分泌，使IL-8及CRP炎症因子水平明显下降，可以改善COPD患者生存质量，缓解症状。

2.2.2 炎症介质

现代研究表明，脂类介质、趋化因子、细胞因子、生长因子等是在COPD发病中起重要作用的介质。不同病因的COPD肺部炎性反应可能会有差异，可能与参与释放的主要炎症介质不同所致[37]。例如IL-8作为一种炎性细胞释放趋化因子，是参与介导炎症性气道反应的主要神经递质，可以加速局部炎症的发展[38]。同为炎症介质的TNF-α，它的增加不仅可以调控体内多种炎性细胞因子的产生和活性，而且COPD局部炎症机制发展亦离不开它的参与和促进作用[39]。姚诗清等[40]设对照组与治疗组比较三伏贴治疗慢性阻塞性肺病稳定期患者后的血清IL-8、TNF-α水平，结果显示血清IL-8、TNF-α水平的降低程度更加明显，患者临床症状得到明显改善，认为IL-8、TNF-α对COPD的气道炎症反应评估、病情评价及预后具有重要参考意义。景璇[41]设定汤敷组(加味麻杏石甘汤配合由青黛、锡类散制成的膏药贴入肺俞、大椎、檀中)治疗AECOPD患者，治疗后随访6个月检测血清TNF-α、IL-8、CRP水平与治疗前相比明显降低，说明联合中药穴位敷贴可有效缓解肺热所致机体的炎性反应状态，进而降低肺血管阻力和纠正缺氧性肺血管收缩。丁荣敏[42]亦通过研究证实，消喘膏贴敷在肺俞、膈俞及心俞穴位上治疗慢性阻塞性肺病稳定期患者可明显调节患者炎性细胞比例，气道炎性反应和组织损伤也因此改变明显。居来提·艾买提[43]的研究结果亦表明，中药穴位敷贴治疗COPD患者后血清TNF-α、IL-8水平均较治疗前降低，证明有效减轻患者局部炎性反应是穴位与中药结合的作用反馈。

3 小结

综上所述，中药穴位敷贴对慢性阻塞性肺疾病疗效确切，以中药与局部穴位相结合并顺应四时规律的治疗方式，不仅指导中医对COPD的证治作用规律应用，而且随着现代医学的发展，能够证实COPD免疫功能的紊乱及炎症反应的特征性改变得到有效调节。但这种调节大多从临床研究基本数据获得，缺乏大量的动物实验基础；分子生物学的研究指标存在局限性；中医的学术理论包括一些中药、穴位单一疗法靶向作用机制尚不明确，未形成统一的疗效判定标准。因此，今后仍值得我们进一步深思探讨，为中医药亦能实现防治COPD的全球创议目标提供更丰富科学的依据。