三色棱莪汤联合抗生素治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床研究

曹正珺，忻伊珺，岳瑶函，王中凡，杜洪灵

(同济大学附属普陀人民医院，上海 200060)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上生殖道的感染性疾病，多发生于生育期妇女，如果没有得到及时、彻底的治疗，可发展成为盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of PID)。近年来，随着性观念的开放及盆腔手术的增多，发病率明显上升，伴随而来的是不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛等并发症发生率的上升及炎症反复发作等。对于上述患者，目前临床上多采用以抗生素治疗为基础，辅以手术治疗。中医崇尚治本出发，标本同治，在PID的治疗方面具有一定优势。本研究探讨中西医结合治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床疗效，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2017年12月同济大学附属普陀人民医院门诊诊治的200例患者，按区组随机化分组法分为两组。试验组及对照组各100例，两组患者在年龄、病程、治疗前症状体征积分(即病情严重程度)、血清CRP值等方面的差异没有统计学差异(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：(1)根据2010年美国CDC制定的盆腔炎性疾病诊断标准纳入患者[1]；(2)患者无严重的重要脏器功能障碍；(3)患者治疗前1个月及治疗同期未服用其他抗生素或中药(包括中成药)；(4)所有患者均签署知情同意书。

排除标准：不符合入选标准者；或有以下情况之一者：(1)同时患有其他疾病可能影响疗效判断：如急性或慢性阑尾炎、脏器破裂、消化道出血穿孔、卵巢肿瘤破裂或扭转、异位妊娠等急症；(2)目前接受其他抗炎治疗；(3)伴有严重脏器功能障碍者，如严重心脏病、脑梗、肝功能衰竭、肾功能衰竭等；(4)某些特殊人群，如孕妇、高龄患者、过敏体质等；(5)对研究不合作或依从性差者。

1.3 方法

试验组：半量抗生素口服(第三代头孢菌素类抗生素+甲硝唑口服，共14 d)联合中药汤剂(自拟三色棱莪汤)口服，中药全部由医院中药房代煎，每日1剂，分早晚2次服用，连续服用4周。对照组：给予足量抗生素口服，第三代头孢菌素类抗生素+甲硝唑口服，共28 d。

三色棱莪汤组方：红藤30 g,黄柏12 g,紫花地丁15 g,三棱9 g,莪术9 g,大腹皮15 g,制香附12 g,桃仁9 g,薏苡仁15 g,延胡索9 g,青皮9 g,陈皮6 g,紫苏梗9 g,甘草6 g。

1.4 观察项目

治疗前、治疗2周及4周后，由专人负责随访、观察并记录两组患者的各项评价指标。(1)症状，包括发热，疲劳，经期腹痛，腰部和(或)下腹部酸痛伴坠胀感，白带脓性、增多、有异味等情况；(2)体征，包括妇科检查宫颈举痛，子宫和(或)附件区压痛、反跳痛、活动受限等；(3)经阴道超声检查：子宫腔积液、输卵管积液伴管壁增粗、输卵管卵巢粘连包裹形成包块，盆腔有较多游离液体；(4)血白细胞计数及中性粒细胞计数，阴道和(或)宫颈分泌物白细胞计数，宫颈和(或)阴道分泌物病原体检测，血清CRP测定。

根据《中药新药临床研究指导原则》[2]评价患者的症状体征并记分：①子宫和(或)附件压痛、活动受限各计5分；②腰部、下腹部酸痛伴坠胀感各计3分；③宫腔积液、输卵管积液伴管壁增厚、输卵管卵巢粘连包裹形成包块、盆腔游离液体各计3分；④血白细胞计数及中性粒细胞计数增高、宫颈或阴道分泌物白细胞增多、阴道或宫颈分泌物检测病原体感染阳性各计3分；⑤带下增多、经期腹痛、疲乏低热各计1分。

评价标准包括治疗总有效率及血清CRP水平。治疗总有效率 =(治愈人数+有效人数)/小组人数×100%。其中治愈标准：临床症状体征积分下降 50% 及以上；有效标准：临床症状体征积分下降不足 50%但大于30%；无效标准：临床症状体征积分没有明显好转，甚至加重。

比较治疗前、治疗2周后及治疗4周后两组患者的治疗总有效率及血清CRP水平，评价其近期临床疗效。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 患者的临床症状体征积分

治疗前、治疗2周及治疗4周后两组患者的临床症状体征积分见表2。

表2 两组患者的临床症状及体征积分(分，

注：与本组治疗前比较，#P<0.05

2.2 临床疗效

治疗4周后，两组患者的有效率、治愈率见表3。

表3 两组患者的临床疗效的比较[例(%)]

2.3 血清CRP水平

治疗前、治疗2周后及治疗4周后两组患者的血清CRP水平见表4。

表4 两组患者的血清CRP的比较

注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与同期对照组比较，**P<0.05

3 讨论

PID是女性上生殖道的感染性疾病，炎症多在人体免疫力下降时发病，甚至还可以扩散为盆腔腹膜炎、肝周围炎等。常见感染的途径主要为病原体沿阴道宫颈粘膜上行蔓延引起，其他感染的途径还有经淋巴蔓延、经血循环传播及直接蔓延等。主要诱因包括：月经期性交，妇科手术操作，不洁性生活史等。既往认为，PID由多重微生物感染引起[1,3]。

PID的临床表现可因炎症轻重、累及范围不同而各不相同，患者个体的体征亦差异较大，故临床及时、正确地诊断比较困难，从而延误诊断，使病情迁延不愈，导致后遗症的发生。盆腔炎性疾病后遗症主要病理改变为组织细胞增生、结构破坏、形成粘连等，致使输卵管阻塞、增粗、积水、积脓，输卵管与卵巢包裹、粘连形成包块，盆腔结缔组织增生变厚，甚至可伴发肝周围炎即菲科综合征(Fitz-HughCurtis syndrome,FHCS)，可造成感染性休克，甚至危及患者的生命。

对于PID，目前临床上以缓解症状、消除感染和降低远期后遗症的发生为主要治疗目的，首选抗生素口服或静脉治疗，病情严重者需及时手术治疗。但若长期、反复、大量使用抗生素，不但容易产生依赖性和耐药性，而且容易引发菌群失调，影响妇女的身心健康，增加患者的经济和心理负担。

中医虽然没有“盆腔炎”的诊断，但在治疗PID的方面具有一定优势[3-12]。中医认为盆腔炎属于“带下病”“妇人腹痛”“癥瘕”等范畴[13]，病因复杂，多由于正气虚弱，湿热之邪乘虚而入，使气血运行不畅，日久结成癥瘕，形成盆腔包块。故中医治疗的基本治则为在清热利湿、活血化瘀的基础上佐以理气止痛。研究显示，中药治疗除了有抑菌的作用，还可以改善机体内在环境[14]，同时对组织粘连、增生、瘢痕的缓解有一定作用[15]。

三色棱莪汤是我院自主研发的药物，“三色”取名源于三味主药“红藤、黄柏、紫花地丁”药名中的三种颜色。方解如下：红藤为君药，性平，味苦，具我国中医古籍《本草纲目》记载，红藤可“治诸风，通五淋，杀虫”。现代进一步的药理学研究显示，红藤中有多种有效成分[16-17]，如木质素具有抗氧化的作用；二氢愈创木脂酸具有活血祛痛的作用；茎藤煎液能够抑制细菌生长，具有抗炎的作用；多环酚类化合物具有舒张血管的活性，可促进血液循环，缓解组织粘连。黄柏、紫花地丁为臣药。黄柏性寒，味苦，具有清泄湿热的作用[18]，其中的黄柏碱等成分不但具有抑菌作用，还能调节免疫功能[19]。紫花地丁性寒，味苦，具有凉血消肿的作用。方中“三棱、莪术、大腹皮、制香附、青皮、陈皮、紫苏梗、甘草”取自于三棱莪术汤(《普济方》卷三八三)中部分药材，取其疏肝健脾，和中理气，散结消积之功效，同时还可防“三色”主药过于苦寒伤胃。延胡索性温，味辛、苦，具有行气祛痛，活血化瘀的作用[20]，其含有的延胡索乙素，具有良好的抗炎、止痛作用，还具有保护肝脏的作用[21]。桃仁活血化瘀，抗炎镇痛[22]。薏米仁健脾利湿、清热排脓。诸药联合，共奏清热解毒、消肿止痛、活血散瘀、抗氧化、促进循环代谢及抗炎抑菌的作用。

本研究显示：试验组临床总有效率及治愈率分别为95%、69%，与对照组94%、67%比较，临床总有效率相仿，差异没有统计学意义(P>0.05)。试验组患者血清CRP水平降低，且低于同期对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，中西医结合治疗盆腔炎性疾病后遗症，其疗效与单用抗生素相仿，但能有效改善患者的炎症状态，其优势是可明显减少抗生素的使用量，从而降低抗生素的不良反应及耐药性。

最后，本研究观察病例数量较少，研究也只限于近期疗效的评价。对于中远期疗效，以及中药(自拟三色棱莪汤)单独用药的临床效果，目前我们课题组成员还在选取更多的临床病例进行更深入地研究，以期为临床提供更加可靠的依据,并为临床用药提供借鉴，为今后的治疗提供新思路。