沈敏鹤重“脾胃阳气”论治肿瘤

沈凤飞 吴霜霜 金慧敏 严卿莹 沈敏鹤

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

3 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

恶性肿瘤已成为常见病和多发病，其发病率和死亡率逐年增加，2018年美国预计有1735350例新发癌症病例和609640例死亡癌症病例[1]。现代医学对恶性肿瘤多采取手术切除、放射治疗、化学治疗等具有攻伐性质的治疗方案，稍有不慎则使患者基础情况急剧下降，严重影响生存质量，直接缩短肿瘤患者生存期[2]。中医药在肿瘤治疗过程中有着独特优势，可以降低放化疗毒副反应，防治肿瘤复发转移，提高患者生存质量，其治疗地位日益提升。沈敏鹤主任中医师，从事中医肿瘤临床三十余载，治疗肿瘤重视“脾胃阳气”，在前人的基础上有自己独到见解。笔者有幸跟随沈师，略有所悟，浅述其经验如下。

1 病机总览

1.1 脾胃的地位：脾胃为后天之本，气血生化之源，脾运胃健气和则脏腑经络、四肢百骸得以濡养。且脾胃位居中焦，为气机升降之枢，脾气升胃气降则心肺之阳降，肝肾之阴升。故而脾胃的运化和升降的功能正常与否，决定了机体的正气强弱和脏腑气机的条畅。四季脾旺不受邪，脾胃之气旺盛，则正气得以充养，故曰：“善治病者，唯在调和脾胃。”

肿瘤患者多见脾胃气虚者，其运化失常，气血不生，湿浊不化，气机失衡而湿聚为痰、血停成瘀，终致湿、痰、瘀蓄积所成。如张元素在《活法机要》中提到“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。且刀匕克伐，耗气伤血，化疗苦寒，伤脾败胃[3]，皆致脾胃亏损，脾失健运、胃失和降，而见神疲、纳差、腹胀、恶心、呕吐、便溏或便秘等症状，因此，手术前后、化疗前后，重视中焦脾胃至关重要。

沈师认为，江南卑湿之地，感受外界湿气，易伐脾土，伤及阳气，阻碍气机，多见舌淡、苔腻，脉滑[4]；饮食失调，肥甘厚味碍于胃，多见苔厚，脉滑数；情志抑郁，肝失调达，横乘脾土，多见舌红，脉弦。沈师治疗肿瘤重视脾胃后天之本，认为肿瘤是实邪（癌瘤）和正气（体质）矛盾双方互相斗争的过程，故扶正和祛邪并重，主张扶正同时予适当祛邪，不宜一味强调攻邪，而使其达平衡，与瘤共存，延长生命。

1.2 阳气的作用：阳气乃人体生命之本，贯穿人体生、长、壮、老、已的生长过程。《素问·生气通天论》载“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，人之阳气就如天之阳，没有阳气生命就岌岌可危，而长寿的人往往阳气充足。气分阴阳，阳气主动，阴气主静，阳气有温煦、推动、固表的作用，旭日东升，云雾则散，阳气充沛，阴实则消。《灵枢·刺节真邪》提及：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”阳气分先天元阳和后天脾阳，元阳来自父母的先天精气，又赖于机体的脾胃阳气的温养。沈师认为元阳与生俱来，难以提高先天阳气，但可补益后天阳气，以补脾阳养元阳。沈师强调做到恬淡虚无，精神内守，减少先天元阳的消耗，并且依靠后天阳气的滋养，保证一身阳气充沛，使得“正气存内，邪不可干。”阳气与肿瘤息息相关，据《素问·阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”，肿瘤在中医学属“癥瘕”“积聚”“阴实”等范畴，多由阳气不足，气不化形，痰、瘀、湿、毒等日久成积，表现为阳不足而阴有余的特点。故沈师重视扶阳，若阳气充足，则阴气全消，百病不作，乃可预防肿瘤的发生。

2 治法分述

2.1 温补脾阳：沈师认为，温补脾阳为治疗肿瘤的第一基本要法。《灵枢·百病始生》载：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”阳气不足，阴寒内生，日久成积聚，沈师在肿瘤治疗上扶阳以抑阴，重视温脾阳，以附子、肉桂为药对，以理中丸为基础方，附子用量在6～12g，肉桂用量在3～6g，强调用于扶正温阳用量宜小，并非回阳救逆，旨在微微生火，鼓舞阳气。

肿瘤病人化疗之后，脾胃受损，阳气不达四肢，导致四肢麻木、疼痛等情况。四肢功能的正常与否，与脾的运化水谷精微功能密切相关。《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”沈师认为，治疗当以温通为主，方以当归四逆汤为基础，如阳气受损严重，可加黄芪、附子、鹿角片或鹿角霜温经通阳。化疗药物、生冷食物、清热药物皆属寒凉之品，伤及脾阳，失于固摄，则大便溏泻。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。”沈师认为，治疗当以温固为主，方以桃花汤为基础，干姜、赤石脂各15g，可加大剂量以温阳止泻，山药代替粳米，健脾止泻。

2.2 补脾益气：《景岳全书·积聚》云：“凡脾胃不足及虚弱失调之人多有积聚之病。脾气不足，日久及阳，脾阳亏虚，易生积聚。”沈师认为，治病必求于本，补脾以益气，补气以助阳，常以黄芪、党参为药对，以四君子汤为基础方，黄芪、党参用量根据患者年龄、体重、虚损等情况，黄芪用量在15～30g，党参用量在10～15g，不宜一味追求大剂量，以免过犹不及，出现腹胀不适、大便难解等情况。

沈师认为，男女分治，男属阳，女属阴，男子以肾为先天，治以黄芪建中汤为基础，加杜仲、桑寄生、牛膝等补肾强筋骨之药，女子以肝为先天，治以八珍汤为主，益气之中加之养血之品。另外，沈师对于瘦弱的肿瘤患者常用资生丸或薯蓣丸调理，以党参、白术、茯苓健脾益气为主，佐以行气、化湿、消食等药物，方中总共十多味药物，剂量不超过10g，体现了沈师用药广、组方精、用量轻的用药特点。

2.3 运脾化湿：《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为太阴湿土，喜燥恶湿，湿为阴邪，得阳则化，得温则散。叶天士《温热论》中提及“湿盛则阳微”，湿邪黏腻重浊，困阻阳气流通，以至阳气壅郁失于布达。故脾气或脾阳得以正常运行，需将“湿”邪祛除，就如拨云见日、雾散日出。沈师在梅雨季节、暑湿季节尤重祛湿，方以藿香正气散或藿朴夏苓汤为基础，藿香、佩兰芳香化湿，砂仁、白豆蔻、厚朴行气化湿，米仁、茯苓、滑石利水化湿，神曲、麦芽、谷芽消食化湿，湿浊得化，脾胃则运。沈师认为，肿瘤生长需要一定的微环境，就如潮湿的土壤滋生病害，把微环境调整好，可以预防和抑制肿瘤的生长。

3 病案举隅

林某，男，61岁。2016年10月来诊，直肠腺癌术后6月，mFOLFOX6化疗8次，放疗28次，目前患者神疲乏力，大便不调，日十余次，量少质稀，夜寐尚可，舌质淡胖、舌苔薄腻，双侧脉滑。诊断为“肠蕈”之“脾虚湿阻”证，治拟健脾益气，行气化湿，方用香砂六君子汤合桃花汤加减：党参、炒白术、茯苓、赤石脂各15g，陈皮、姜半夏、大枣各12g，木香、砂仁、干姜、甘草各6g。半月后复诊，大便次数较前减少2～3次，后每隔半月至1月复诊，原方加减服用近1年，2017年9月再次来诊，自诉四肢麻木严重，大便较前好转，舌苔薄白，双侧脉细，辨为“阳虚血瘀”证，治拟温阳散寒通络，方用当归四逆汤加减：生黄芪30g，当归、桂枝、炒白芍、红枣各12g，黑顺片9g，干姜、炙甘草各6g，细辛、通草各3g。半个月后复诊，四肢麻木明显好转，原方加减服用近1年。2018年9月复诊，患者无明显手足麻木情况，大便每日2～3次，余无特殊不适。2016年10月至2018年9月，每隔3个月复查血常规、肝肾功能、AFP、CEA、CA199、CA125未见明显异常。

按：患者来诊时，直肠癌术后并已行多次化疗及放疗治疗，导致脾胃损伤较重，运化无力，阳不足则脾不运，故大便溏泻，气血亏虚，阳气虚损，阳气不能温养机体，故神疲乏力。沈师认为，健脾温阳化湿为关键，太阴湿土，喜燥恶湿，宜温为运，宜升为健，故用香砂六君子汤合桃花汤以培固脾土。2017年9月来诊，脾胃受损，阳气不足，无以温煦四肢，四肢麻木。寒性凝滞，得温则通，故温阳健脾通络为关键，即用当归四逆散加黄芪、附子以而温补阳气。需观其脉证，知犯何逆，随证治之。

4 参考文献

[1]Siegel R L,Miller K D,Ahmedin Jemal DVM PhD.Cancer statistics,2018[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians,2018,68(1)：11.

[2]吴时礼，徐振晔.近十年恶性肿瘤中医治则治法进展[J].中医文献杂志，2018，36（3）：69-72．

[3]吴霜霜，戚益铭，沈敏鹤，等.沈敏鹤就肿瘤患者西医损伤性治疗后的中医治验[J].中华中医药学刊，2015,33（6）：1372-1374．

[4]方靖，阮善明，沈敏鹤.沈敏鹤从湿论治肿瘤经验[J].浙江中医杂志，2015，50(3)：164-165．