李祥云治疗子宫内膜异位症经验*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

子宫内膜异位症(endometriosis,简称内异症)是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜以及宫体肌层以外的其他部位出现，并因其生长、浸润、反复出血而引发一系列症状的病症，是一种良性的疾病，却有着增生、浸润、转移和复发等恶性的行为，是育龄期女性最常见的疾病之一。内异症临床上常以盆腔疼痛、盆腔肿块、月经失调、不孕等症状为主，妇科检查可见子宫增大、一侧或双侧可扪及不活动的包块、以及后穹窿处触痛结节等，对女性的健康及生活质量有较大的影响。

李祥云教授是上海市名老中医，国家中医药管理局第五批、第六批全国名老中医药专家经验继承班导师，上海市及上海中医药大学附属龙华医院李祥云名老中医工作室指导老师，擅长治疗女性各种疑难病症，在治疗子宫内膜异位症方面，经验丰富，疗效明确。笔者有幸跟师学习，现将李教授治疗子宫内膜异位症的经验总结如下。

病因病机

中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”的病名记载，根据内异症相似的临床表现，在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中有散在的描述。《景岳全书·妇人规·血癥》曰：“瘀血留滞作癥，为妇人有之。其证则由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或郁怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日久而以成癥矣。”中医学认为外感内伤致使气血亏虚，运行不畅而致瘀，瘀血阻滞冲任、胞宫为基本病机。李教授认为内异症的病因病理与肾气是否充盛密不可分。《医宗必读》云：“肾为脏腑之本，十二经脉之根，呼吸三焦之源，而人资之以为使也。”肾为藏精之脏，五脏六腑之精皆藏于此，精血同源，如肾精充足，冲任胞宫得以濡养，血海依时满溢。反之，肾气不足，则冲任失于濡养，气血不畅，停滞而为瘀阻；血海满溢失常而见月经失调；肾藏精不足，或冲任失于濡养，不荣则痛，或瘀阻脉络，不通则痛；气滞血瘀日久，停聚于胞宫胞脉而成癥瘕。

辨证要点及治法方药

李教授认为内异症的主要病因病机为肾虚血瘀证，是谓本虚标实之证，即肾虚为本, 出血黏连组织经脉造成局部包块是标,瘀血既是脏腑功能失调所产生的一种病理产物，又是致病的一种病理因素。现代医学认为内异症患者大多血液处于浓稠黏聚的状态，这与传统医学认为内异症的发生核心病机为瘀血相对应。内异症往往病程日久，虚实夹杂。故治疗上以活血化瘀为大法，根据证候的寒热虚实，灵活运用行气活血、或散结消癥、或温经散寒、或清热凉血、或补肾活血等治法，以达到调经、止痛、消癥、助孕等目的。

1.活血化瘀，贯穿始终

李教授根据子宫内膜异位症的病理表现、异位的内膜受激素的影响、周期性局部出血，认为此出血为 “离经之血”，属“瘀血”之范畴，治疗上应化之散之，根据病情轻重采用活血药、祛瘀药、破瘀药、虫类搜剔药等治之，将活血化瘀法贯穿于治疗始终。现代研究表明[1]，活血化瘀药不仅具有扩张血管、增加血流量、抑制血小板聚集、改善血液流变性、改善局部组织的微循环、促进炎性渗出物的吸收，起到抗炎、镇痛的作用，还有研究指出，活血化瘀对下丘脑-垂体-卵巢轴具有双向调节的作用，可促使异位内膜萎缩，从而到达治疗目的[2]。

李教授常用经验方内异消(三棱、莪术、路路通、水蛭、地鳖虫、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等)活血补肾，化瘀消癥，治疗内异症患者258 例,结果痛经的有效率为92.64 %,不孕的治愈率62.39 %[3]。方中三棱配莪术是李教授治疗内异症的常用药对，三棱、莪术理气又活血散瘀，合用增强攻逐之力。《本草经疏》曰：“三棱，从血药则治血，从气药则治气……血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚也。”《药品化义》云：“莪术味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀，扑损疼痛。”内异症属顽症，非一般活血化瘀药所能奏效，李教授常选用搜剔通络、破瘀散结之虫类药，以增强疗效。如水蛭配地鳖虫：地鳖虫，咸、寒，有小毒，破瘀血,续筋骨，用于筋骨折伤,瘀血经闭,癥瘕痞块。水蛭专于破血，药性峻烈，虚弱者慎用。现代药理研究表明，水蛭具有抗凝和避免血栓形成的作用，且可用于卵巢囊肿、子宫内膜增殖症的治疗[4]。地鳖虫和水蛭不同，两者虽都能破血，但地鳖虫又兼有行血、和血的作用，药性不算峻烈，虚证也可使用。地鳖虫破血逐瘀力强，地鳖虫溶栓酶具有抗凝血和溶栓作用[5]，还可通过改善红细胞黏附能力起到镇痛作用[6]。使用过程要注意的是，虫类药大多有毒性，有些患者会有过敏反应。表现为鲜红色皮损或密集小丘疹，这可能是虫类药所含异性蛋白质所致，但一般停药后1～2天即可消失，大剂量(30克以上)时对消化道有一定刺激性，会有恶心欲吐、眩晕、腹痛等症状。初服药时，即要告知患者有可能会有一些过敏反应，需引起重视，过敏体质的患者需慎用。长期使用破血逐瘀的药物，有损伤正气之虑，故需配伍补肾扶正之品，如苁蓉、仙灵脾、菟丝子、巴戟天补肾壮阳，益肾填精，以防攻伐太过。

瘀久化热，李教授常加用清热解毒之品，如蒲公英、紫地丁、红藤、败酱草等。现代研究亦表明，内异症的病理过程与免疫炎症、氧化和血管生成密切相关，内异症与多种炎性指标，如白介素- 6、白介素- 8等有关，指标水平的改善预示着病情的缓解[7]。

2.顺应月经周期，因势利导

李教授重视月经周期的不同阶段，因势利导，在活血化瘀的基础上，燮理阴阳。经后期，重在滋补肝肾，调养气血，常配伍熟地黄、枸杞子、白芍、淮山药、何首乌、山萸肉、黄精、苁蓉等；经间期，阴阳转化的氤氲之的候，配伍桂枝、桔梗、附子、肉桂、鸡血藤等，促进排卵；经前期，配伍锁阳、葫芦巴、紫石英、石楠叶温肾壮阳，以健全黄体；经期活血利水通经，配伍益母草、川牛膝、鬼箭羽、苏木等。有生育要求的患者，李教授要求测量基础体温，以便更好地抓住排卵期，提高受孕机会。

3.辨病与辨证相结合

在治疗时，李教授根据患者主诉的不同，用药略有侧重。以痛经为主者重在祛瘀止痛，加血竭、乳香、没药、艾叶、白芷、羌活、独活、小茴香等温通祛瘀，理气止痛；月经不调或不孕者配合调经、助孕；癥瘕结块者散结消癥，结合桂枝茯苓丸，加鳖甲、海藻、海带等软坚散结，祛瘀消癥。

4.内服外治相结合，提高药效

李教授常让患者将口服汤药的第三煎，用于每日睡前中药保留灌肠(经期除外)。内异症的病位常在下焦，即盆腔，旨在通过药液的温热效应和肠黏膜吸收药液，直达病所，有利于药物的吸收和黏连组织的软化松解，从而减轻或消除内异灶所致的疼痛。

5.扶助正气，巩固疗效

内异症的病情容易反复，在治疗期间病情可得到控制，但停药后往往会复发，“久病属虚”，且久用活血化瘀药也有伤正之弊，故治疗时应注意扶正，可加用党参、黄芪补益气血。内异症的发生与机体的自身免疫机制失调有一定的关系。正常人机体免疫调节功能正常，能够及时识别和清除异物，减轻炎症反应。内异症患者常伴有慢性盆腔炎症，其异位内膜常不能被免疫因子识别清除而生长。因而又称EM 为一种自身免疫性疾病[8]，认为免疫功能紊乱是内异症发病的根源，这一学说也越来越受到学者们的重视。因此，应注重脏腑功能调节，增强自身免疫功能，正如经云：“正气存内，邪不可干。”

6.重视“治未病”

子宫内膜异位症实属疑难杂症，治疗周期长，治愈难度大，“治未病”显得尤为重要。其一、从发病机制的角度出发，如“种植学说”。应尽量减少宫腔操作手术，如人工流产，做好避孕工作；避免经期剧烈活动；减少无指征的剖腹产或子宫附件手术等。其二、免疫机能下降也是主要病因之一，平时应锻炼身体，增强体质，改变不良生活习惯。其三、内异症的特点是会传变、侵袭、发展，故当出现痛经、月经不调等症状时就应积极就诊，防止病灶扩大，病情加重。

验案举隅

陈某， 女，31岁， 已婚未育。

初诊日期：2016年12月21日。

主诉：痛经渐进性加重8月余。

现病史：自2016年4月份起，加班频繁，体虚乏力，精神紧张，经行腹痛渐渐加重，腰酸。刻下下腹坠胀，乳胀，腹痛一周，小便清长，大便尚畅，纳寐可。苔薄脉细。

月经史：14岁初潮，5- 7/28- 32天，末次月经：11月18日，经量中，色黯红夹血块，痛经明显。

生育史：0- 0- 2- 0。末次人流：2015年12月。

2016年11月B超：子宫大小55×45×53mm，内膜线稍前移，子宫后壁基层回声增粗欠均匀，右侧卵巢大小21×22mm，左侧卵巢大小24×23mm,提示：子宫后壁肌腺症。

妇科检查：外阴经产式，阴道无异常，宫颈轻糜，宫体前位，略大，附件阴性。

病机：平素劳累多思，耗伤气血，人工流产直损胞宫，使得脏腑功能失调，气血亏虚阻滞胞宫，胞脉瘀阻，不通则痛，日久凝结成癥瘕。

中医诊断：痛经病(肾虚血瘀证)

西医诊断：子宫肌腺症

治则：益气补肾，活血祛瘀，软坚散结

方药：党参15g，黄芪15g，肉苁蓉12g，煅龙牡(各)30g，何首乌12g，生熟地(各)12g，制乳没各6g，血竭6g，紫地丁30g，茯苓15g，皂角刺12g，象贝9g，威灵仙12g。 第三煎灌肠(经期除外)。

经期治则：活血化瘀,软坚利水

方药：当归身9g，川芎6g，熟地12g，香附12g，延胡12g，红花9g，丹皮12g，川楝子12g，桃仁9g，益母草15g，橘叶核(各)9g，车前子12g，艾叶6g，白芷9g，延胡9g。

二诊：2017年1月11日。

末次月经2016年12月22日，量中，痛经仍明显，色黯红，量中，血块多，伴有肛门坠胀，乳胀，腰骶部酸痛。胃纳可，寐欠佳，二便可。舌黯红，苔薄白，脉细。

治则：益气破瘀，软坚散结

方药：三棱9g，莪术9g，巴戟天12g，苏木9g，肉苁蓉12g，菟丝子12g，夏枯草12g，土鳖虫12g，制乳没(各)6g，紫地丁30g，茯苓9g，桂枝6g，党参12g，黄芪12g，水蛭12g，地鳖虫12g，威灵仙9g。第三煎灌肠。

三诊：2017年2月8日。

末次月经1月20日， 量中，色黯红，血块多，经血性质黏稠，基本无明显经行腹痛，腰酸，略乳胀。舌黯红，苔薄，脉细。

治则： 软坚散结，益气补肾

方药：三棱9g，莪术9g，巴戟天12g，苏木9g，肉苁蓉12g，菟丝子12g，夏枯草12g，土鳖虫12g，紫地丁30g，皂角刺12g，茯苓9g，桂枝6g，小茴香6g，血竭6g，制乳没(各)6g，黄精12g，党参12g，威灵仙12g，杜仲15g。第三煎保留灌肠。

之后按上述方药随月经周期调理之，随访6个月，痛经明显缓解，经行无需使用止痛药物。

按：本病的成因为脏腑失调、肾虚气滞,气滞则血瘀,血流不畅而致瘀血阻滞，不通则痛，久而形成癥瘕。该患者腰骶部酸胀疼痛，时有肛门坠胀感，舌黯红、苔薄白，脉细数,证属血瘀脉络不通之证。治疗以破瘀软坚，散结祛瘀为主要大法，配以活血利水；瘀久伤肾,故时时顾护肾气。方中主药为三棱、莪术、巴戟天、苏木、肉苁蓉、菟丝子、夏枯草、土鳖虫等,瘀阻重加用血竭、地鳖虫、水蛭。其中三棱、莪术、地鳖虫、血竭、水蛭能破血化瘀。威灵仙、象贝母、夏枯草等软坚散结。经期桃仁、红花活血，茯苓、车前子利水，加强了破瘀软坚散结止痛的功效,达到消癥通络止痛目的。