中医临证思维实训教学模式的探索与实践

艾静，曹康，黄兰英

(1.上海中医药大学附属曙光医院名老中医学术经验传承教研室； 2.教学处；3.上海中医药大学研究院特色诊疗技术研究所，上海 201203)

近年来，有关师承教育和院校教育的利弊以及两者如何结合的问题成为了现代中医药高等教育以及毕业后教育的教学难点。本文探索了实践师承教育和院校教育相结合的模式，并寻找到两者结合的最佳途径，现讨论如下：

1 中医传统师承教育的利弊

中医传统师承教育是中医药人才培养的最初模式。比如我们熟知的扁鹊就师于从长桑君，金元四大家之一的李杲师从于张元素，清代的叶天士更是先后拜师著名医家多达十七位，之后又将自己的学术流派思想传于弟子，培养出许多优秀的中医名家[1]。正是这种师徒相传的教育模式，使学生在老师的言传身教下，将中医的理论思想和临床经验不断继承和发展，使得中医药在千年的历史变迁中得以传承。

师承教育的模式可以将老师和学生紧密联系在一起，老师口传心授，学生参悟体会，在与老师朝夕相处的过程中耳濡目染，能够充分地掌握和领悟老师的医术和医德，有利于中医流派学术思想的传承。但这种模式容易使学生受到学术流派保护的影响，所学的知识较局限，不能博采众长，另外师资力量较单薄，教授的学生数量有限，不能满足如今社会对大量优秀中医药人才的需求[2]。

2 中医药院校教育的利弊

中医药院校教育起端于南北朝时期，在隋唐时期得到形成和完善。唐太医署是我国历史上最早的医药院校，其在规模、学制健全程度、课程设置、考核制度等方面在我国古代医学教育史上都是很突出的[3]。随后，院校教育开始逐步发展起来。院校教育集百家之所长，将中医从基础到临床各个层面的知识通过不同领域杰出的老师系统、全面、规范地讲授给学生，培养出一大批优秀的中医药人才，成为现在中医药人才培养的主要方式。

院校教育是顺应时代潮流而兴起的，其优点是具备雄厚的师资力量，丰富的中医资源，增加了不同专业的老师和学生交流学习的机会，取长补短，百家争鸣，并且能够应社会的要求培养出更多的中医药人才。然而院校教育模式不能因材施教，学生的知识覆盖面虽广，但深入程度不够，而且学生存在一定的应付考试心理，对于很多中医经典以及学术流派思想无法静下心来领悟，只是一味地迎接合各种考试，思想浮躁，临床实践能力较薄弱[4]。

3 师承教育与院校教育相结合的实践

就目前来看，中医药人才培养的模式主要有上述两种，一是中医传统师承教育，二是中医药院校教育，现今主要以后者为主，接受前种模式教育的机会小、人数少。在不断的实践和探索中，我们发现这两种人才培养模式各有利弊，且不可或缺，只有将这两种培养方式有机结合，才是最适合中医药人才培养的教育方式。

3.1 成立中医临证思维实训教学团队 为了探究如何将这两种培养方式结合，能够使中医流派学术思想融入课堂教学与临床实践，将名老中医的学术思想转化为现代临床专业学生的临证思维，实现名老中医流派传承人才培养和现代中医高等教育的优势互补，我们进行了大量的相关资料查阅，咨询教育方面的专家学者，充分调研论证，并与教学处及团队成员不断商讨征求意见，终于有了清晰的学科建设思路及方法。经过近四年的不断临床实践和探索，在各科室的大力支持下，结合“蔡氏书屋经典回炉”活动、专题查房构建整体观、教学门诊塑造辨证观，形成了完整的临证传承教学理念和立体的辨证实训教学模式，逐步成立了中医临证思维实训教学团队。

3.2 建立中医临证思维实训模式 中医学是中国的传统文化，是一门以自然科学为主，集多学科（地理、天文、物理、化学、生物、哲学）为一体的医学科学，具有自身的知识特点和规律。而中医思维是医者在从事中医医学活动过程中的各种思维活动，包括运用中医理论和方法认识自然、社会、疾病和养生活动[5]。

根据中医临床活动不同发展阶段的特点，中医临证思维可划分为三种形式：即诊断活动中的中医诊断思维，它以认识疾病为主要目的；辨证过程中的辨证思维，是中医把握疾病本质的主要环节；治疗活动中的思维则称之为中医治疗思维。中医临证思维模式的建立是中医临床培养的核心[5]。而中医临证思维的形成既是院校教育培养中医药人才的关键，也是难点所在。由于理论与临床的分阶段教育，以及每个阶段的授课老师完全不同，使得中医临证思维碎片化，不能系统地整合。加之当前的应考教育模式普遍重视理论多于技能与思维训练，临床实习也会受到不同带教老师的观念和大环境等客观因素的限制，导致学生不能真正领悟和融合老师的临证思维，自己缺乏完整的中医诊疗思路。中医的辨证论治已成为当前院校教育最大的薄弱点。在师承教育模式中，学生与老师紧密联系，学生可全身心投入到跟师总结、经验传承的过程中，注重临床能力的培养，提高中医临证思维和解决问题的能力，这在中医临证思维实训模式建立中存在一定的优势。

中医临证思维实训模式的建立是中医院校教育与师承教育相结合的核心与契合点。名老中医学术经验教育是中医人才培养的重要内容，其传承教学是中医院校教育与师承教育相结合的桥梁和纽带，是目前院校教育所欠缺的。中医临证思维实训教学团队是首家将名老中医经验纳入系统教学的教学团队，以名老中医学术经验传承为核心，它主要依靠根植于中国传统文化的思维方法，来认识和解决医学问题。团队的发展构建基于临证思维实训的跨教研室教学，工作的重点是以临床师承教学为抓手，注重中医思维和提高诊疗技能的实战训练，提高临床技能。团队虽然专职少、兼职多，但分工明确，沟通紧密、互补共建，逐步形成多种机制及形式，依托健全完善学科的曙光临床医学院名老中医学术经验传承教研室平台。

3.3 构建名老中医学术经验传承教学体系 我们搭建了具有特色的名老中医学术经验传承教学的教学框架，特开设“临证漫谈”学术沙龙专题讲座，主讲人既是各家学术继承人，又是各学科带头人，以一师、一法、一方、一药（技）为主线，通过梳理其学术渊源、传承脉络及团队成果，建立名医传承教学体系，在总结传统中医师承经验的基础上，结合现代教育理念和知识，突出中医传承人才和成长规律。学术沙龙讲座每月一讲，让临床医学生感受师承教育的精华，领略名师医德的风采，体验中医的神奇疗效，坚定中医专业信念，讲座结束后，分组轮流就感兴趣的专题和专家撰写感想，实现课下的反馈、交流和考核。学生与名师、名医对话聆听后的临证随感，既是感悟，又是考核方式，我们也择优选刊在《临证杂志》（曙光院刊）上，以资鼓励。

在学术沙龙讲座开展过程中，学生与名医对话交流，反响尚佳。同时与日臻完善的教学查房及教学门诊相得益彰。教学门诊按照实习科室划分小组，以3 个月为一周期，陆续参加不少于10 次的教学门诊。力求让每位参加教学门诊的同学以医生的身份进行首诊问诊及辨证论治实训。拟通过教学门诊的带教进一步进行完善《中医内科问诊评分表》，建立中医问诊评分标准。教学查房，是由医院名中医工作室名中医及学科带头人定期组织各专科对疑难急重病例的教学查房和讨论。多样化的教学形式，丰富和完善了现有的名中医经验教学活动，增强了临床医学生的中医学术自信和文化自信，提升了中医思辨能力和诊疗水平。通过名老中医讲述自身学术经验及学术思想，使典籍中的经文含义、方药用途、临证论治经验等与实际相印证，加深了学生的印象，使学生不仅仅学到了经验用方用药，更在潜移默化中学习了名老中医的中医辨病辨证、组方用药的整体思路，构建了中医辨证思维方式。同时，通过名老中医自身的成长经历和成才之路所渗透的“大医精诚”职业精神和严谨的治学态度，更坚定了学生对中医学术传承的自信，帮助学生在临床实践中汲取各家之长，在实践中继承和发展中医精髓。

讲座沙龙的讲者，既有院内校内的专家学者，也有外阜民间的行家里手，甚至有确有疗效的民间中医走上讲堂，丰富的学术内容拓展学生了对传统医学的认识，亲身体验到中医的神奇魅力。不同的学术思想相互碰撞，各家传统门户互相沟通，形成百家争鸣、百花齐放的学术氛围，彰显了博采众长的中医传承风格，为院校教育与师承教育间架起了一道桥梁。

中医临证思维实训教学团队紧紧围绕内、外、妇、儿、伤、针六大学科，名师领航与多元教学相结合以达到多学科联动的教学目的，逐步形成名老中医经验特色教学课程体系。根据临证漫谈系列讲座，我们整理出版了名老中医学术经验传承特色辅助教材丛书，即《四明中医书院讲习录——中医名家临证心悟》。另外，还拟将出版大学国教院留学生特色创新教材，开设留学生特色课程《名老中医学术经验研究概况》，将中医的传承系统推广并走出国门。我们致力于形成规范化传承教学的模式和方法，探索名中医经验传承教学形式是将师承教育的核心融入现代院校教育的有效途径，改变一师一徒的缺憾，形成一师多徒、一徒多师或多师多徒的新型传承模式，以保障和提高教学质量。

4 结 语

随着《中医药法》的颁布，中医“一带一路”外交战略的实施，我们应更加关注学生的中医基础知识的储备以及临床诊疗思维、临床实践能力、科研创新能力的培养。师承教育与院校规范教育有机结合，才是符合《中医药法》所强调的“遵循中医药人才成长规律”。

以中医临证思维模式的培养为核心与契合点，探索培养学生德技双馨的品质，将名老中医学术思想融入课堂教学与临床实践，转化成现代学生的临证思维，建立文化和学术自信，培养高素质的新型中医人才。在充分发挥院校教育规模化、标准化优势的同时，创新师承教育，将其重人文、重临床、因材施教、个性化培养特点融入院校教育全过程，形成培养厚基础、重经典，强临床、比专长的高等中医药专业人才教育新模式[6]。这可能是完善和补充现代中医药院校教育的最佳途径。