住院医师规范化培训轮转计划与课程设置现状研究

苏芳文，郑亚庆，史婧，顾亚律，罗志勇

（1.昆明医科大学第二附属医院教学管理办公室；2.医院管理办公室，云南 昆明 650101）

住院医师规范化培训（住培）是新时代临床医学人才培养的创新模式，我国住院医师规范化培训工作起步较晚，2014年2月原国家卫生计生委正式启动了住院医师规范化培训制度建设，并在培训内容与标准、基地认定标准等方面出台了一系列文件，标志着我国住培制度的建立。系统化培训提高了医师职业素养，在医疗法规、专业理论知识、病历质量、临床技能、专业外语水平等方面都有了明显改善[1]。

住培质量控制体系建设是严格和规范医师准入管理的重要措施，关乎临床医师队伍医疗水平和服务质量，是实现医师质量标准与国际接轨的重要途径[2]。住培过程中的质量控制包括科室轮转、临床带教、过程考核，对学员的轮转管理和课程建设既是综合评价住培成果的重要组成部分，也是影响学员住培满意度和效果的重要因素[3]。随着我国住培工作的逐步开展，因质量控制工作不到位而引发的问题愈发凸显，培训质量存在很大的提升空间。

1 国外住院医师规范化培训轮转与课程设置现状

1.1 美国 经过多年的探索实践，美国住培模式从各专科顺序轮转的扁平化培训模式转变为“分层递进、螺旋上升”的培训模式，从简单的硬性时间要求转变为定量评价考核模式，适应了美国国内医疗行业不断变化发展的形势，提高了培训效率和人才培养质量。课程围绕临床能力、理论知识、教学能力和科研能力4方面设置，围绕病史采集、体格检查、基本手术操作、会诊程序、教学查房等方面开展。由于医疗纠纷频繁，美国医生非常重视书写病历记录和医德教育，医德的内容具体而详细，包括怎样与患者相处、如何保护患者隐私权、尊重患者临终意愿等[4]。美国医学生毕业后，必须先接受1年的毕业后培训，对临床医疗有初步认识，通过USMLE 考试后获得医师执照。之后可申请各专业的培训，培训年限大致3～7年，各专业不同，如普通内科3年，普通外科5年，通过考试后可获得某项专科医师资格证书和“专科称号”。如果要成为亚专科医生需要申请参加亚专科培训项目，通常是2～3年。以全科医学教育为例，家庭医师培训项目时间为3年，第一、二年主要在大医院或社区医院培训，每周至少在社区诊所实习2～3 个半天，第三年主要在社区诊所培训。培训包括3 个互相关联的教学部分：在家庭医疗中心纵贯3年培训，在规定医院和门诊轮转，通过讲座、小组讨论、专题研讨会来安排特殊内容教学，近年来有不断扩大纵向课程范围的趋势[5]。课程设置包括两项：（1）家庭医学专业素养：医患关系、慢性病管理、急诊服务、协调性服务、生物-心理-社会医学模式、主动的职业管理；（2）专题职业培训：老年医学、运动医学、行为医学、青少年医学、基于诊室的临床操作[5-6]。

1.2 英国 2003年英国4 个地区的卫生部联合出台了现代医学职业计划（Modernizing medicalcare career,MMC），其中一项为基础训练计划，英国所有医学院校毕业生都必须参加基础训练计划才能提交注册医师的考试申请。第一年轮转以内外科为主，3～6 个月内科、3～6 个月外科，选修课程包括免疫、麻醉、妇产科、微生物、儿科、血液科、感染科、病理科、急诊科、学术训练等。第二年训练课程弹性较大，包括临床技能、沟通技巧、良好医患关系、团队合作、时间管理、实证医学与决策，其中急诊医学是必修课程，选修的课程包括免疫、麻醉、妇产科、细菌病毒、儿科、血液科、感染科、病理科等[7-8]。

1.3 日本 2004年日本实施了新的临床医师培训制度，规定拟从事临床工作的医学院校毕业生必须在大学附属医院或国家指定的培训基地医院接受2年以上临床培训。培训大纲把内科、外科、急诊医学及麻醉科作为基本科目，把儿科、妇产科、精神科及社区医疗保健作为必修科目，每科至少培训1 个月以上；原则上第1年培训内科、外科、麻醉科及急诊医学，且内科最好培训6 个月以上。培训还强调培养医师具有良好职业道德和基本医疗知识技能，成为能够治疗常见疾病和损伤的医师[9]。

2 中国住院医师规范化培训轮转与课程设置现状

经过多年的探索实践，目前我国住培工作已在全国展开，但没有形成全国统一的质量监控体系，住培工作仍在探索中，与发达国家相比仍然存在很大的差距。

与美国层层递进的培养方式相比，中国现行的培养方式是平行的，住培时间为3年，每个学科规定的轮转科室、在各科室轮转的时间以及达到的要求也不一样，低年资与高年资住院医师在使用上没有突出区别[5]，培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等,重点提高临床规范诊疗能力,兼顾临床教学和科研素养。

多位学者对住院医师规范化培训课程设置进行了探索。许丽莉等[10]报道了复旦大学附属中山医院内科基地尝试开设以临床胜任力为导向的分层次进阶式培训课程，针对不同级别住院医师，对临床基本技能培训、临床思维能力训练、内科临床操作技能培训开设初级、提高、完善课程。中南大学湘雅三医院[11]建立了具有湘雅特色的耶鲁-湘雅住院医师规范化培训模式，构建培养职业能力为主的理论课程体系，确立了住院医师培训公共课程、专业课程和亚专科课程3 大模块的课程体系，涵盖医学人文教育、医患沟通、职业素养、临床科研设计、法律法规、基本疾病知识、相关专科疾病的基础理论、诊疗技术、各专科新技术前沿进展。王鹏鹏等[12]根据设定的胜任能力模型，将住院医师规范化培训课程分为专业理论、临床技能专项培训、法律法规、循证医学、健康教育与健康促进、人文执业技能培训、教学方式与方法、科研能力、预防医学、传染病防治等几个模块，学员反馈的关于课程体系的调查问卷结果显示，93%学员对课程体系满意，51.3%学员认为应该增加临床模拟技能操作学时数；29.8%认为应该在岗前培训增加病案书写相关内容。

目前有多位学者对福建[3]、广东[13]、贵州[14]、山西[15]的轮转计划、课程设置相关情况进行过调查，结果显示，大部分住培医师认为轮转计划具有合理性且能按计划进行轮转，开展讲座与学术活动的频率大部分在每月1～2 次，基本技能操作大部分是数周1次或每周1～2 次，整体开展学术活动和技能操作频率较低，甚至有未开展的情况。这反映了基地和学员对培养政策的重视及支持，但轮转计划的合理性还需进一步完善，基地在落实培养计划工作尤其是在提升学员技能与素养方面还需更加重视。美国、英国、中国的轮转计划和课程设置异同，见表1。

表1 美国、英国、中国的轮转计划和课程设置异同Table1 The similarities and differences of rotation program and curriculum provision among the United States,the United Kingdom,and China

3 中国住院医师规范化培训轮转和课程设置存在的问题

3.1 轮转计划执行程度不一，轮转的规范性有待提升研究发现，学员不能按计划轮转的情况时有发生，这既与自身原因有关，如家庭、学科兴趣、对住培的认识、人际交往等，也与临床工作情况有关，科室因临床工作繁重而人手紧缺，导致学员被召回顶岗和滞留，从而影响后续科室的轮转计划和时间分配[16]。

由于单位人多采用“先定科，后轮转”的培训模式，这种模式使学员培训过程中目的性较强[17]，更倾向于关注与自身专业相关的培训内容和经验积累而忽视了其他专业知识。

研究表明[14]，研究生认为轮转计划不合理的比例高于本科学历学员，其原因在于，研究生在招录时定好了专科方向，他们更倾向于在自己的专业科室学习和轮转，从临床工作中汲取本专业的知识与多方面的提升，参加科室学术会议、进行课题研究，所属科室老师在研究生轮转其他科室期间也安排临床与科研工作，因此服从性低于本科生。

3.2 培训过程中工学矛盾突出，临床实践教学机会不足 多数基地医院管理者和学员皆认为目前存在住培工作时间分配的工学矛盾，临床常规工作的时间超过住培的理论和技能学习时间，学员在轮转中参加讲座和基本操作技能频率总体较低。有调查显示[17]，85.71%的学员临床工作时间大于理论、技能学习时间，由此反映住培学员临床技能水平提升性的实践教学操作机会普遍不足的情况。可能与医患关系紧张、带教老师考虑到医疗安全性而减少指导性操作机会有关，加上大部分住培基地存在对学员只重视劳力性使用而忽视培养性使用的情况导致临床常规工作时间过长。在工学矛盾普遍的情况下，结合临床实际情况，把日常的临床常规工作和医学教育、人文教育融合在一起亟待解决。

3.3 医学职业道德、医事法学、医院经济运行管理等方面的培训薄弱 与美国住院医师培训相比，美国十分重视医学职业道德、法律经济观念教育，而中国的医德教育过于表面化口号化，并没有落实到实处[4]。相关课程设置欠缺，内容缺乏针对性。

4 建议及对策

4.1 制定科学合理的培训轮转计划 根据目前的培训轮转计划，结合现存问题和实际情况，参考住培参与者和专家的意见，不断改进原有政策，在实施计划过程中全程控制并及时反馈问题、解决问题。在不断循环的过程中总结经验，从而制定科学合理的以人为本的轮转计划，进一步增强和提高住院医师规范化培训计划的可操作性、统一性、规范性，连贯性[18-19]。在制定轮转计划时，充分考虑各个科室的医患人员比例，满足科室临床工作正常运行的同时使学员得到充分锻炼以及知识、经验的积累，避免学员扎堆或人员不足的情况，保证轮转的有序进行，合理分配带教资源。

4.2 严格管理，落实制度 教学管理部门按照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》合理安排轮转计划，认真落实管理制度，建立严格的管理和监督体制，安排专人监督考勤，将科室轮转情况纳入年终考核及绩效核算，以督促科室严格执行轮转计划，避免私下将学员召回影响学员的正常轮转和其他科室的正常工作，对不能完成轮转计划人员进行上报和处罚，使培训不流于形式保证培养质量[13]。比如可以使用过程管理网络系统，后台监测学员整个培训过程，掌握学员出入科的情况、平时考勤、考核成绩、教学质量评价、建议等，基地负责人及时对有问题的学员进行处理，敦促学员严格遵循和落实管理制度。

4.3 做好学员住培教育和宣传工作 将住培政策的宣传工作贯穿到院校教育和毕业后医学教育的整个过程中。第一，在学校开展住培讲座，向学员讲解和宣传住培政策及工作的重要性，增强医学生住培意识，使他们从内心接受住培政策并内化于心。第二，医院注重岗前培训，普及住培政策，使学员更了解住培的整个过程，明确培训目的、培训意义、要达到的标准和要求，强调临床轮转的意义，加强质量标准的宣传。第三，医院在整个培训过程中重视学员与带教教师双向反馈和沟通，充分考虑学员意见并及时解决学员面临的问题与困难，营造良好的培训氛围与环境。第四，利用各种信息媒介，建立有效的政策宣传与住培体系交流平台，增加民众、医学生、医务人员、住培学员对住培政策和信息动态的及时了解，增进管理部门与学员间的交流，方便住培信息的上传下达。

4.4 优化课程设置，合理安排临床工作时间与技能学习的时间 带教老师做好学员时间安排和协调，缓解现存的工学矛盾。培训基地需认真落实培训细则要求，在安全范围内增加临床实践机会，通过多种教学方法将临床常规工作与教学功能相融合，丰富日常工作内容，激发学员学习兴趣和积极性。课程设置考虑不同年资学员能力，循序渐进逐层提高，优化住院医师培训课程，满足专业理论、临床技能、人文素养和科研能力等多方面的培养，合理安排课程时间[11]。根据学员需求反馈增加课程内容，增加医德、医事法学、医院经济管理等有关课程。重视学员科研能力培养，在课程设置上多开设与临床科研密切相关的课程，比如医学统计学、SCI 写作、现代临床流行病学、医学计算机及软件应用、统计软件包及其应用、医学科研导论-方法设计分析等课程[20]。建立全国各基地间共享培训资源的平台，增加住培各项资源与信息交流，医院有序开展网络课程建设，推进教学信息化建设，方便学员随时利用碎片时间学习。通过课程的规范化建设与学习，夯实知识基础[21]。

综上所述，通过借鉴国外成熟的住院医师规范化培训经验，结合我国目前面临的问题，从实际情况出发，不断完善住培轮转制度，优化课程设置，全面培养学员的临床能力、科研思维、人文素养，提高培训质量，适应医药卫生体制改革的需要。在区域内建立具有科学性、可行性、易于推广的住院医师规范化培训质量控制体系，为建立适应西部区域性发展的住院医师规范化培训制度不断探索和努力。