临床药师参与抗感染药物治疗的实践

冯 静，柴东燕

(河南省人民医院药学部，河南 郑州 450003)

河南省人民医院(以下简称“我院”)抗感染临床药师在临床实践中针对具体问题，提出合理化建议，促进了临床合理用药，体现了药师的价值，现报告如下。

1 妊娠期患者抗菌药物的合理应用

1.1 结核性胸膜炎患者抗结核药的推荐及药学监护

某22岁女性患者，妊娠周期26周，诊断为“结核性胸膜炎”，医师咨询药师如何选药。临床药师查阅相关文献，分析如下：首先，对妊娠期结核病进行治疗是必要的，因为若不治疗或治疗不及时，会对患者及胎儿产生致命的影响[1]；其次，该患者妊娠周期26周，非致畸高度敏感期，且患者及家属保留胎儿的愿望较强烈，所以可以选用安全性较高的药物治疗。美国疾病控制与预防中心[2]及《热病——桑德福抗微生物治疗指南(新译44版)》[3]均推荐，对于妊娠期结核病，首选一线抗结核药异烟肼+利福平+乙胺丁醇治疗9个月。关于抗结核药在妊娠期的安全性，研究结果表明，胎儿畸形与妊娠期抗结核药的暴露没有明显相关性，包括一线和二线药物[4]。综上，临床药师推荐使用一线抗结核药异烟肼+利福平+乙胺丁醇治疗。临床医师采纳了建议。使用抗结核药期间，应注意监测肝功能、血常规。另外，异烟肼可加快维生素B6的代谢，可能导致中枢神经系统毒性。临床药师告知医师及患者，应联合应用维生素B6，1日25 mg。利福平会影响机体内维生素K的合成，可能引起患者和胎儿出现出血性并发症，因此，在服用利福平时应给患者和新生儿补充维生素K；婴儿出生后的前2周，给予维生素K1，1次1～2 mg，非肠道给药，1周2～3次[1]。在该患者妊娠期，随访患者及胎儿，未见不良反应发生，患者足月后娩出一健康女婴。

1.2 泌尿系统感染患者的药物选择及疗程

某26岁女性患者，妊娠周期30周，间断发热1个月伴排尿灼热感，体温最高41.5 ℃，血常规检查中白细胞计数14.45×109/L，诊断为“泌尿系统感染”，经验性给予头孢曲松3 g，1日1次，抗感染治疗，患者体温进行性下降。尿培养结果为大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢噻肟耐药，无头孢曲松的结果。医师咨询临床药师，头孢噻肟的药物敏感试验结果是否可以替代头孢曲松，若耐药是否需要更换抗菌药物。临床药师查阅2018年美国临床与实验室标准化协会的药物敏感试验标准[5]，头孢噻肟与头孢曲松为等效药物，即上述2种药物的药物敏感试验结果可以相互替代。细菌对头孢噻肟耐药即对头孢曲松耐药，是否要更换抗菌药物呢？临床药师分析：虽然药物敏感试验结果提示体外耐药，但美国临床与实验室标准化协会的药物敏感试验折点是基于“1 g，1日1次”的给药方案，而本案例中给予了3倍剂量，这就可以解释为何体外耐药而体内敏感(治疗效果可)。该患者发热，血常规检查结果提示应为上尿路感染(肾盂肾炎)。根据相关文献，妊娠期妇女急性肾盂肾炎推荐抗菌药物疗程为7～10或14 d[6-7]。该患者尿路感染反复发生可能与疗程不足有关。临床药师建议，在临床有效的情况下继续使用原方案至2周。医师采纳建议，继续使用原方案治疗2周后停药，患者治愈出院。

2 抗感染治疗方案的优化

2.1 血培养结果阳性[甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin sensitive staphylococcus aureus，MSSA)]感染性心内膜炎的药物选择

某53岁女性患者，二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后(4年前)，间断发热1周，多次血培养结果示金黄色葡萄球菌(对苯唑西林敏感)，彩超检查提示二尖瓣赘生物形成，考虑感染性心内膜炎，医师给予敏感药物万古霉素治疗。临床药师分析，该患者为MSSA引起的心内膜炎，对于MSSA导致的血流感染，β-内酰胺类抗菌药物的效果优于万古霉素，尤其是抗葡萄球菌青霉素或头孢唑林[8]。这主要是因为万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较β-内酰胺类抗菌药物慢，尤其在高浓度菌株中，并且其用于MSSA菌血症和感染性心内膜炎的效果明显劣于β-内酰胺类抗菌药物。该患者为人工瓣膜心内膜炎，根据《2015欧洲心脏病学学会感染性心内膜炎管理指南》[9]及2015年美国心脏协会《成人感染性心内膜炎的诊断、抗菌治疗及并发症管理的科学声明》[10]，MSSA所致人工瓣膜心内膜炎，首选抗葡萄球菌青霉素联合利福平及庆大霉素治疗。因我院无抗葡萄球菌青霉素，且所培养出的金黄色葡萄球菌对庆大霉素耐药，故临床药师建议医师使用头孢唑林联合利福平及阿米卡星治疗。由于该患者合并大面积脑梗死、脑水肿并行去骨瓣减压术，病情复杂，医师加用利福平鼻饲，后体温控制不佳，血培养结果仍为阳性，换用达托霉素(8 mg/kg)，患者感染指标较前好转，体温峰值较前降低。因感染性心内膜炎的疗程较长，患者出院后医嘱给予头孢唑林继续抗感染治疗。作为抗感染临床药师，在深入临床时碰到多例由MSSA导致的感染，医师均会选用万古霉素等较高级别的抗菌药物，这可能与医师对特定细菌及治疗药物不了解(在药物敏感试验结果均为敏感的情况下选用高级别抗菌药物)、患者病情复杂和整体医疗状况有关。希望本案例的用药分析，可以为提高医师的治疗水平、提高疾病的治愈率提高参考。

2.2 光滑念珠菌腹腔感染抗真菌药的选择

某86岁男性患者，诊断为“(1)消化道穿孔；(2)感染性休克”，急诊行“胃穿孔修补术”，术后给予注射用亚胺培南西司他丁联合注射用利奈唑胺抗感染治疗，患者体温、生命体征逐渐平稳，感染指标水平明显降低。入院第11日，患者感染指标水平再次升高，血清学G试验结果为86.82 pg/ml，2次腹腔引流液培养提示光滑念珠菌，对氟尿嘧啶、两性霉素B、伏立康唑和卡泊芬净敏感，医师加用注射用伏立康唑抗真菌治疗。临床药师分析，根据光滑念珠菌的流行病学，其对所有唑类药物的敏感性低，最新全球监测数据显示其对唑类药物的敏感性远低于白色念珠菌[11]；国内外相关指南推荐，对于光滑念珠菌所致感染，首选棘白菌素类药物[12-13]。因此，临床药师建议首选卡泊芬净治疗，医师未采纳建议。使用伏立康唑第3日，患者病情未见明显好转，将伏立康唑更换为卡泊芬净，患者病情逐渐平稳，转回当地医院进一步治疗。

2.3 药品不良反应评估

某84岁男性患者，诊断为“急性胆管炎”，给予左氧氟沙星联合奥硝唑抗感染治疗；因抗感染疗效不佳，入院第2日换用亚胺培南西司他丁(0.5 g，每8 h给药1次)联合左氧氟沙星(0.6 g，1日1次)治疗；入院第3日，患者出现右膝关节红肿胀痛，影响夜间睡眠。医师咨询临床药师，上述情况是否为药品不良反应，如何调整治疗方案。临床药师详细询问患者既往史，查看相关实验室检查，该患者既往无关节炎病史，血沉、血尿酸均正常。药师分析：急性胆管炎的常见病原体为肠杆菌科细菌、肠球菌和厌氧菌，因肠球菌的致病性不确切，故经验治疗通常需要覆盖肠杆菌及厌氧菌，而碳青霉烯类抗菌药物单独使用即可很好地覆盖上述细菌，无需联合应用其他药物；该患者84岁，为高龄患者，根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[14]，老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量使用主要经肾脏排出的抗菌药物时，由于药物自肾脏排出减少，可导致药物在体内蓄积，血药浓度升高，易发生药品不良反应。因此，老年患者尤其是高龄患者使用主要自肾脏排泄的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，其87%以原形药自尿液排泄。所以，本案例中给予常规剂量的左氧氟沙星也可能是出现药品不良反应的原因。另检索文献，已有左氧氟沙星引起关节病变的报道，但发生率不高，且多为可逆性，表现为关节肿胀或疼痛[15-18]。综上，临床药师建议，停用左氧氟沙星注射液，同时对症处理。医师采纳建议，停用左氧氟沙星并给予扶他林乳膏外用，2 d后患者疼痛症状明显改善。

综上所述，临床药师深入临床，参与用药决策，在实践中不断提高专业技能，对于确保患者用药安全、有效，提高医疗水平和促进合理用药具有重要意义。抗感染临床药师不仅应扎实掌握每种抗菌药物的药理学及药动学理论知识，同时应熟练掌握微生物学相关知识，学会正确解读药物敏感试验报告，充分了解最新诊疗指南和药物治疗进展等，做好特殊患者(妊娠期妇女、儿童和老人等)的用药监护，给临床医师提出合理用药建议，充分体现自身职业价值。