中医药治疗结缔组织病相关间质性肺病进展*

章 敏 高润娣 王 真（指导）

浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州310006

结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）即继发于类风湿性关节炎、系统性硬化症、多发性肌炎/皮肌炎等结缔组织病的肺间质纤维化改变，具有肺功能下降、临床症状恶化、生活质量下降、早期死亡率高的特点[1]，呼吸科、风湿科、影像科、病理科的多学科合作已成为共识，中医药在缓解临床症状、预防感染、减少激素并发症等诸多发面具有独特优势[2-3]，应积极参与诊疗与管理全过程。

1 CTD-ILD的中医病理学进展

现代医学视CTD-ILD 为独立病种，但中医在统一病名上存在“肺痹”与“肺痿”之争。孙思邈最早把肺痹归入气极门，反映疾病由实到虚的演变[4]。《痹病临床经纬》[5]将肺痹分为两类，一为外痹，由皮痹传肺；一为内痹，因肺气虚损气血阻滞。

1.1 肺痹病位在肺络：该病具有缠绵难愈、常药难及的特点，悉因病损在肺络。盖病人阳气虚弱或脾肾不足，风寒湿等邪气痹阻经脉气血，“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”[6]，病邪在肌表不解，内舍于肺[7]。

1.2 痰、瘀、毒是主要病理产物：该病具有痰瘀沉锢肺络，经年累月，化为败血凝痰的特点，关节肿胀、畸形、结节等病变可视为“有形之痰”[8]，免疫复合物的沉积可视为“毒淫”在病理上的表现[9]，肺痹是痰积与毒蚀并存、互促的过程。

1.3 病根为“元气不足”：该病好发于老年人，与肾虚关系密切，精伤阴耗为发病内因，且激素的使用可加剧阴虚证候[10-11]。关于CTD-ILD 证型分布的研究提示气阴两伤证最为常见[12]。

因此，目前该病的病名共识以“肺痹”为主，参用“肺痿”。基本病机为痰瘀阻肺，肺失宣降[13]，以肺脾肾虚为本，痰浊、瘀血、热毒、寒湿阻络为标[14]。病程上早期以实证为主，中期出现痰瘀互结的虚实夹杂证，而晚期则以肺、肾亏虚为主，转向“肺痿”。

2 中医对不同类型的结缔组织病继发的间质性肺病的分型诊疗

结缔组织病（CTD）病变累及皮肤、肌肉、关节等多部位，临床表现多样，不同的原发CTD 在继发间质性肺病（ILD）的病因病机上存在差异。

干燥综合征，属中医“燥痹”范畴[15]，以津液不足为核心病机。燥为秋之主气，燥邪却非寻常邪气，单纯补津难以奏效，故有医家称作“燥毒”[16]，通常是燥邪犯肺同时伴有脾气亏虚，肝血不足，肾阴耗伤的综合结果[17]，治疗当以麦门冬汤为代表的补土生金之法。

多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症继发的ILD 具有典型的“皮痹不已，复感于邪，内含于肺”，发为肺痹的特点。肺在体合皮，邓铁涛认为本病关键在肺气亏虚，不能“熏肤充身泽毛”，因此皮痹需从肺论治[18]。皮痹者易受寒受湿，而外邪入侵为病情进展诱因，因此活动期应首先祛除外邪。

类风湿性关节炎，其基本病理基础为血管炎，中医名“尪痹”，同样本虚标实，瘀血作为最重要病理产物贯穿全病程，活血化瘀是治疗核心。

系统性红斑狼疮属中医“阴阳毒”范畴[19]，湿热与热毒侵袭肌表，流注肌、肉、关节，进而内舍脏腑，若犯肺则继发肺痹。与其他类型相比，系统性红斑狼疮继发的肺脏累及形式多样，病情多变，病重难复，故重在预防，而预防的关键则在于“伏邪”。

3 中医治疗经验与临床研究

病之初起，以实为主，“治上焦如羽”，当以轻开上。张氏自拟方以黄芪益气，三棱莪术活血，杏仁川贝化痰，合炙甘草温通肺络[7]。

病之极，瘀痰毒互结，亟需“以毒攻毒”。白附子化痰，土茯苓、虎杖除湿，水蛭消瘀，紫花地丁解热毒，乌梢蛇解寒毒[20]。若草木不能及，予石见穿、莪术、紫石英等金石之品攻坚破积、消肿散结，更重用全蝎、蜈蚣等虫类药通络散结止痛。陈氏[21]的桃红化纤汤、庞氏[22]的活血化纤汤等临床研究均支持了活血化瘀法联合激素治疗类风湿性关节炎继发间质性肺病的有效性。

病之终，扶正为主，攻邪为辅，善用益气、养血、健脾、温肾等法。文献研究显示气虚是“肺纤维化”的基础证候，黄芪为第一要药[10]。在治疗上以温扶阳气为治本之法，方拟张锡纯升陷汤，或合金匮八味丸、甘草干姜汤。以肾着汤、苓桂术甘汤为基础的苓桂育肺汤通过补益肺肾治疗系统性硬化病继发性间质性肺病临床满意[23]。

4 中西医结合助力CTD-ILD的中药精准治疗

现代药理学为中药治疗CTD-ILD 提供了武器，如黄芪[24]具有明显免疫调节功能，是调节Th1/Th2失衡的主力军；红景天[25]具有增强心肺功能、抗氧化之性，对并发低氧血症者适宜。山慈菇[26]适宜用于合并高免疫球蛋白血症如干燥综合征患者；穿山龙[27]具有抗变态反应、抗炎镇痛作用，适用于风湿痹如类风湿关节炎患者；雄黄[28]既具有抗风湿作用又可抗肺纤维化，适用于肺痹之寒湿痹阻者；石斛[29]可调节水通道蛋白AQP-5表达，适用于干燥综合征之津液亏虚、肺胃虚热者。

5 结语

综上所述，当下中医对于CTD-ILD 的认识已形成系统性理论并积累了丰富的临床经验，中医治疗逐步走向规范化、精准化，但研究集中于证型分析以及中药干预对症状的改善和对病情进展的控制，缺乏疾病预后的结果评价。此外，虽有中药干预的小样本研究支持积极疗效，但尚需设计良好的大样本前瞻性临床试验以提供高质量的支撑证据。