特发性肺动脉高压患者1 例的案例回顾与文献复习

冯 梅 符小敏 朱 晶 陈 磊

四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川成都 610041

肺动脉高压是一种血流动力学和病理生理学状态，其定义为静息状态下右心导管测定的平均肺动脉压≥25 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）[1]。肺动脉高压患者往往就诊较晚，在疾病晚期方得以诊断，其预后差，诊断后中位生存期仅为2～3 年[2]。肺动脉高压起病隐匿，临床容易被漏诊或误诊，知识的缺乏导致对该病的关注度不够，为提高广大医护人员对肺动脉高压的认识，以利于患者及时的早期诊断和有效的健康指导，笔者通过案例回顾结合文献复习的方式将肺动脉高压的诊断、临床治疗和护理进展进行综述，希望为今后的肺动脉高压临床诊治提供参考和指导。

1 病例资料

患者，女，30 岁，2013 年10 月7 日因“活动后胸闷气紧3+年，颜面及下肢水肿1+年，加重伴晕厥3 d”入住四川大学华西医院（以下简称“我院”）呼吸与危重症医学科。查体：体温36.5℃，心率83 次/min，呼吸22 次/min，血压129/77 mmHg。胸部CT 提示双肺纹理增多，紊乱，心影明显增大，右心为主，肺动脉明显增粗。心脏彩超估测肺动脉收缩压92 mmHg，右心导管检查示肺动脉平均压65 mmHg。入院诊断：重度肺动脉高压。入院后予吸氧，抗感染，口服波生坦62.5 mg，每日3 次，皮下注射低分子肝素钠0.4 mL，每日1 次，并予利尿、降压、纠正电解质紊乱等对症支持治疗，病情稳定后出院。出院后长期服用波生坦治疗。2015 年7 月13 日胸闷气紧加重，出现下肢水肿，腹胀明显，再次入住我院。心脏彩超估测肺动脉收缩压107 mmHg，心包大量积液。予西地拉非，初始10 mg，每日3 次，逐渐加量至25 mg，每日3 次，同时波生坦125 mg 每日2 次，经治疗病情好转后出院，出院后规律服用波生坦和西地拉非。服药期间出现肝功能异常，予口服易善复保肝治疗。2016 年6 月8 日病情加重再次入院，慢性病容，口唇、四肢发绀，皮肤巩膜轻度黄染，颈静脉怒张，心脏彩超提示肺动脉增宽，三尖瓣反流（重度），肺动脉瓣反流（轻中度），肺动脉高压（重度）。间断咯血，6 月9 日停西地拉非，改为他达拉非20 mg，每日1 次。经治疗后，病情相对平稳，好转出院。

2 讨论

本例患者为青年女性，无肺动脉高压家族史，无心脏病史，是1 例典型的原发性（特发性）肺动脉高压。患者疾病初期以肺部感染和心脏病诊断，在基层医院进行诊治。胸闷气紧3+年，加重伴晕厥后方来我院治疗，初诊即为重度肺动脉高压，且病情进行性加重。经过一般支持治疗联合靶向治疗后，患者病情有改善，但因就诊较迟，延误最佳治疗时间，病情反复加重。如何对肺动脉高压患者实施管理，使其得到及时有效的诊治和护理，是临床医护人员需要掌握的内容。

2.1 肺动脉高压的诊断

调查显示，我国肺动脉高压诊治存在以下问题：诊断困难，鉴别诊断困难和不规范治疗甚至错误治疗[3]。肺动脉高压诊断和治疗指南推荐将心脏彩超作为肺动脉高压诊断的首选无创方法。通过心脏彩超可以估测肺动脉压力，为进一步诊断提供依据，但是，如果要知道肺动脉压力的精确值，必须进行右心导管检查。

2.2 肺动脉高压的治疗及护理

肺动脉高压目前的治疗手段包括一般支持治疗、靶向治疗和手术治疗。

2.2.1 一般支持治疗

支持治疗也称为传统治疗，包括运动、妊娠、感染预防、吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛和钙通道阻滞剂的使用。

2.2.1.1 运动 调查显示[4]，进行运动康复锻炼的肺动脉高压患者的活动耐力和生活质量高于没有锻炼的患者。因此，鼓励患者在监护条件下进行适宜自己的运动康复训练，但是避免过度运动以免导致身体不适。

2.2.1.2 避孕或及时终止妊娠 妊娠合并肺动脉高压严重威胁孕产妇及胎婴儿的生命安全。妊娠期间，孕妇的血流动力学改变可加重肺动脉高压患者的右心负担，加速右心衰竭及全心衰竭的发生[5]。研究提示[6]，妊娠可诱发肺动脉高压患者病情急剧加重，肺动脉高压亦会影响妊娠结局，孕产妇死亡率为6%～25%。因此，女性肺动脉高压患者应重视避孕，妊娠必须在监护条件下进行，当监测到肺动脉压有急剧变化时需及时终止妊娠。

2.2.1.3 吸氧 缺氧会引起肺动脉痉挛，加重肺动脉高压，指南建议WHO 心功能分级为Ⅲ、Ⅳ级以及动脉血氧分压持续＜60 mmHg 的肺动脉高压患者，在乘坐飞机时应给予吸氧[7]。在没有氧气支持的情况下，不要到海拔超过1500 m 的地方。对于动脉血氧分压持续＜60 mmHg 的患者，要求长期氧疗，2～3 L/min，每日吸氧＞15 h。条件许可的患者，可以考虑使用移动氧源，以扩大患者的活动范围。

2.2.1.4 预防感染 肺动脉高压患者抵抗力低，容易感染。报道显示[8]，7%的肺动脉高压患者死于肺部感染。建议患者定期接种肺炎疫苗或流感疫苗以增强抵抗力。

2.2.1.5 抗凝药的使用 肺动脉高压患者因血管阻力大，血流缓慢，容易形成血栓。尸检结果证实特发性肺动脉高压（IPAH）患者血栓形成风险高[9]，抗凝治疗能提高IPAH 患者的存活率。因此，肺动脉高压患者临床治疗时常规予以抗凝治疗。抗凝治疗期间，注意观察患者有无皮下、牙龈出血现象，观察大便颜色，并嘱患者使用软毛牙刷，进食易消化饮食。

2.2.1.6 利尿剂和地高辛的使用 肺动脉高压患者随着病程进展，逐步出现右心衰竭现象，周围性水肿，使用利尿剂可以促进水分排出，减轻水肿，减轻右心负荷。使用地高辛可以快速提高特发性肺动脉高压的心输出量。

2.2.1.7 钙通道阻滞剂的使用 钙通道阻滞剂不适用于所有肺动脉高压患者，因此，钙通道阻滞剂使用之前必须进行急性肺血管扩张实验。

2.2.2 靶向药物的分类及使用

对于接受传统治疗的中国特发性肺动脉高压和家族性肺动脉高压患者，其1、2、3、5 年的生存率分别为68.0%、56.9%、38.9%和20.8%[10]。而靶向药物治疗让患者生存率和生活质量有了更大的提升。目前临床上使用较多的靶向药物分为内皮素途径、一氧化氮（NO）途径、前列环素途径3 类。

2.2.2.1 内皮素途径 通过内皮素受体拮抗剂阻断内皮素受体A 和/或B 与内皮素1 的结合，达到扩张肺动脉，降低肺动脉压的作用。①波生坦：研究证实[11]，波生坦可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和生存率，推迟临床恶化时间。临床使用方法为62.5 mg，每日2 次，4 周后若没有严重副作用可以递增至125 mg，每日2 次。波生坦使用主要副作用为肝功能损害，主要表现为转氨酶升高，发生率约为10%。其副作用可逆，停药或减量后转氨酶可降至正常，因此，建议使用波生坦的患者每月监测肝功能。②安立生坦：安立生坦主要应用于特发性肺动脉高压、结缔组织感染相关肺动脉高压和人免疫缺陷病毒感染相关肺动脉高压患者的治疗。临床使用剂量为5～10 mg，每日1 次。使用过程中肝功能损害副作用较低（0.8%～3%），可以不用常规监测肝功能。

2.2.2.2 NO 途径 包括吸入NO 或使用5-磷酸二酯酶抑制剂。研究发现[12]，吸入N0 可以选择性地扩张肺通气区肺血管，从而缓解肺动脉高压并改善肺动脉氧合。①西地拉非：西地拉非对血管平滑肌有直接松弛作用，能降低肺循环、肺动脉压，降低右心后负荷。改善患者运动耐力、临床症状和血流动力学。研究证实[13]，西地那非20、40 mg 或80 mg，3 次/d 治疗可有效改善患者的运动耐量、症状、血流动力学和功能分级。相较于其他靶向治疗药物，西地拉非因价格便宜更被广大患者接受，西地拉非的主要副作用是轻到中度的血管扩张、头痛、颜面潮红和鼻衄。②他达拉非：他达拉非半衰期为36 h，每天1 次口服即可。研究证实，他达拉非组患者平均6 min 步行距离比安慰剂组多33 m，且随药物剂量增加改善越明显，但只有40 mg 组达到统计学差异[14]。他达拉非的主要副作用有头痛、面部潮红、消化不良、眩晕和背痛等，与硝酸酯类有协同影响血压作用，禁忌与硝普钠联合用药。

2.2.2.3 前列环素途径 前列环素及其类似物是强有力的血管扩张剂，同时具有抗血栓、抗增殖、抗炎的作用[14]。①依前列醇：研究表明，前列环素能够降低肺动脉压力和肺血管阻力，改善运动耐量，提高生活质量和延长生存时间[15]。依前列醇需要冷藏保存，室温下只能稳定8 h，因此，需要通过输注泵经中心静脉导管持续给药。主要不良反应为注射局部感染、导管阻塞、脓毒血症。临床使用时不能骤然停药，避免肺动脉压反跳性升高导致患者死亡。②伊诺前列素：伊诺前列素是进行肺血管扩张实验的常用药物。可口服、静脉注射和雾化吸入，临床主要通过雾化吸入给药，药物吸入后可直接扩张肺动脉血管床，可持续降低肺动脉压力与肺血管阻力。研究提示[15]，吸人伊洛前列素可改善患者的6 min 步行距离、血流动力学、纽约心功能分级、呼吸困难及生活质量。主要副作用为颜面潮红、下颚疼痛。③曲前列尼尔：曲前列尼尔是目前最为稳定的前列环素衍生物，室温下化学性质稳定，可通过皮下注射或静脉泵入给药。临床首选皮下注射持续给药，通过泵装置将药物匀速注射入患者体内，作用持久且不影响患者活动，方便外出携带。研究提示[16]，曲前列尼尔治疗可以明显改善患者的运动能力，延长肺动脉高压患者的6 min 步行距离。其主要副作用是疼痛，皮下注射时可能导致注射部位疼痛甚至坏死，8%的患者不能耐受疼痛导致治疗停止，一部分患者因此增加剂量受限。如果因为注射部位严重疼痛或反应而不能耐受皮下给药，或紧急抢救情况下，可经中心静脉导管给药。

2.2.2.4 靶向药物使用的注意事项 指导患者正确用药：①在专业医师指导下按时按剂量服药，不能自行增减剂量，更不能突然停药；②服药后卧床休息30～60 min，防止血管扩张发生体位性低血压；③告知患者主要药物不良反应，防止出现反应后患者紧张焦虑；④定期复查肝肾功、血常规，出凝血时间。依从性管理：肺动脉高压属于慢性非传染性疾病，一经确诊，需要终身的规范治疗。我国肺动脉高压患者接受靶向药物治疗的比例较低，约为20%，即使在部分经济发展较好的城市和地区，肺动脉高压靶向药物的覆盖率仅能达到75%[17]。肺动脉高压治疗药物虽然价格昂贵，但能显著改善患者生活质量，延长生命[18-21]。因此，在治疗开始之际，医护人员就需要向患者强调用药的必要性和必须性，告知患者所用药物可能出现的副作用，强调治疗作用，鼓励患者耐受头晕、头疼、下颌痛等副作用。患者对不能耐受的副作用应及时咨询医生予以更改药物，切勿因为副作用而擅自停药或减量。

2.3 肺动脉高压患者的健康指导

2.3.1 心理护理

肺动脉高压起病隐匿，患者大多外观正常，但因为缺氧导致严重的活动障碍，在疾病后期，患者因为缺氧导致嘴唇、肢端发绀严重异于常人。在现有的治疗条件下，肺动脉高压仍然是无法治愈的慢性疾病。疾病的折磨、经济的影响以及治疗前景的不容乐观会使患者产生悲观、焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，影响治疗护理的进行。对肺动脉高压患者要在严密病情观察的同时，做好患者心理疏导，引导患者正确积极的对待病情和治疗。对存在严重心理问题的患者，及时邀请心理卫生专家会诊予以解决。

2.3.2 指导患者自我管理

作为终身的慢性疾病，患者急性期住院治疗，病情稳定后需要回家或社区医院接受延续治疗，指导患者正确管理疾病、遵医嘱规律的随访对疾病预后影响重大。

2.3.2.1 自我管理 除吸氧、适宜活动、避免感染和避免妊娠外，患者还需要做好以下管理措施：①饮食管理，进食低盐、低脂、维生素K 含量低和易消化的饮食，忌烟酒；②保持身心愉悦，居室安静、整洁，温湿度适宜；③避免接触危险药物和毒物。

2.3.2.2 随访管理 随访项目包括心功能分级、心电图、超声心动图、6 min 步行距离、右心导管检查等。结合临床症状和肺动脉压及时调整治疗方案，避免肺动脉压急剧升高导致猝死。

3 小结

据估计，全球大约有1 亿的肺动脉高压患者[22]。研究显示[23]，诊断时肺动脉平均压超过50 mmHg 的患者，其中1 年生存率低于50%。肺动脉高压患者早期多无自觉症状，随肺动脉压力升高出现一些非特异性症状，如劳力性呼吸困难、乏力、心绞痛、晕厥、腹胀等，静息症状的出现往往提示已到疾病晚期。本例患者虽诊断较晚，但经过积极规范的治疗，病情得以控制。因此，只有加强肺动脉高压卫生知识的管理和宣教，才能提高人们对肺动脉高压的认知程度，主动配合肺动脉高压高危人群的筛查，从而做到早期发现、早期诊断和早期干预[24-25]。