余承惠教授从湿论治慢性肾脏病经验

李 青 曾安平 江 燕 陈继红 王旭方

江苏省中医院南京中医药大学附属医院肾内科，江苏南京 210029

余承惠教授是江苏省名中西医结合专家，从事中西医结合治疗肾病临床研究五十载，医术精湛，2016 年成立余承惠江苏省名老中医药专家传承工作室。目前中国慢性肾脏病（CKD）发病率高[1]，关于延缓其进展缺乏特效药。中医学关于CKD 的认识源远流长，认为CKD 实为脏腑气血亏虚，尤以脾肾阳虚为本，湿浊邪毒壅阻为标，治疗以补益脾肾，化瘀解毒之法为主[2-4]。余教授总结湿邪蕴肾是CKD 的基本病理，贯穿整个病程，擅长从湿立论治疗CKD，多获良效[5-8]。笔者自2009 年起跟随余教授侍诊，耳濡目染，收获颇丰。现总结余教授从湿论治CKD 的经验，供同道参考。

1 清宣利湿治疗慢性肾炎

余教授认为是由于肾虚感受风邪，夹湿入里，内扰肾络，导致体内水湿滞留，精微失布，封藏失职，产生各种病症，病程中常因上焦病变诱发病情加重。采用清化湿邪，宣通壅滞为治疗大法，偏风寒者用荆芥、防风、炒白术、云茯苓、泽泻等，偏风热者用银花、连翘、黄芩、桑白皮、车前草等。水肿加茯苓皮、冬瓜皮、车前草等淡渗利水；蛋白尿加蛇舌草、河白草、鱼腥草等清热解毒；血尿加紫珠草、地锦草、墨旱莲等凉血止血；肺卫不固，加玉屏风益气固表。

验案举例：胡某某，男，43 岁，中医诊断：慢肾风；西医诊断：IgA 肾病。2016 年7 月21 日初诊于江苏省中医院名医堂：患者1 年前感冒后自觉尿色加深，半个月后，适逢单位体检，查尿常规：尿蛋白+，隐血+。后至南京军区总院行肾活检，病理诊断为IgA 肾病，治疗1 年余。3 d 前患者感冒，咽痛流涕，腰酸乏力，尿液浓茶色，无发热头痛，无咳嗽咳痰，纳可，大便日行1 次，舌淡红，苔薄白腻，脉细弦。查体：咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，面肢无水肿。查尿MDI：红细胞17 万个/mL，多形型；24 h 尿蛋白定量0.83 g；肾功能及双肾B 超无异常。证属素体肾虚，外感风热，夹湿入里。治以疏风利咽，清化湿热。基本方：生黄芪15 g、玄参10 g、麦冬10 g、银花15 g、桔梗6 g、黄芩10 g、防风10 g、茯苓15 g、地锦草15 g、紫珠草15 g、蛇舌草30 g、藤梨根15 g、积雪草15 g、杜仲10 g、川断10g、生甘草3 g。2016 年8 月4 日二诊：感冒愈，腰酸减轻，复查24 h 尿蛋白定量0.5 g，尿MDI：红细胞3 万个/mL，多形型。上方去玄参、银花、黄芩，加北沙参10 g、怀山药15 g，续服巩固疗效。

按：IgA 肾病的发生以及反复发作加重常与患者黏膜感染有关，清除黏膜的炎性反应是控制IgA 肾病反复发作的关键[9-10]。临床上反复的上呼吸道感染是IgA 肾病患者最常见的病因和诱因。中医认为，肾脉贯肝膈，入肺中，循喉咙，系舌本，故慢性肾炎的发生和发作与咽喉症状相关，清利咽喉，宣散上焦风邪是该类患者的第一选择。本案患者素体肾虚，因外感而发病，风邪夹湿犯卫入肾，治宜益肾清宣，利湿止血为法。方中银花、桔梗、黄芩、防风清热利咽，宣散上焦风邪；麦冬、玄参养阴利咽；生黄芪、杜仲、川断补益肾气；地锦草、紫珠草活血止血；蛇舌草、藤梨根清热解毒，祛风通络；积雪草活血通络；茯苓淡渗利湿；生甘草清热，与桔梗相配而利咽，调和诸药。全方共奏益肾清宣，利湿通络，活血止血之功，在IgA 肾病临床以血尿为主要表现的常有较好疗效。

2 祛风利湿治疗肾病综合征

《素问·平人气象论》曰“面肿曰风，足胫肿曰水”，余教授认为风湿二邪是导致本病的主要因素。风邪升散疏泄，善行数变，湿邪趋下黏滞，易袭阴位，故临床表现为水肿，泡沫尿，病程缠绵，易于复发。采用祛风利湿为治疗大法，常用青风藤、河白草、藤梨根、半枝莲、黄蜀葵花、石苇等，剂量可用30 g。气阴两虚加生黄芪、太子参、炒白术、生地黄等益气养阴；血瘀加川芎、积雪草、泽兰等活血通络。

验案举例：陈某，男，30 岁，中医诊断：水肿；西医诊断：肾病综合征-膜性肾病。2017 年1 月12 日初诊于江苏省中医院名医堂：患者1 年前出现双下肢水肿，在南京军区总院诊断为肾病综合征，行肾活检病理显示膜性肾病。给予强的松60 mg/d，他克莫司2 mg/d，尿蛋白波动于8 g/24 h 左右，后强的松逐渐减量至20 mg/d，他克莫司停用。就诊时患者面部痤疮，腹胀，下肢水肿，泡沫尿，24 h 尿量约800 mL，大便2 次，寐差，舌淡红，苔薄黄腻，脉细。查24 h 尿蛋白定量2.4 g。证属脾肾气阴两虚，水湿内蕴。治以益肾健脾，祛风利湿，活血通络。基本方：生黄芪20 g、太子参10 g、茯苓皮30 g、制苍术10 g、炒白术15 g、生地黄10 g、丹皮10 g、川芎10 g、积雪草15 g、蛇舌草30 g、半枝莲15 g、藤梨根15 g、河白草30 g、陈皮10 g、杜仲10 g、山萸肉15 g、车前草15 g。2017 年2 月9 日二诊：面部痤疮及下肢水肿明显减轻，食后腹胀，舌淡红，苔薄黄腻，脉细，查24 h 尿蛋白定量1.6 g，原方加大腹皮10 g理气消胀。后上方随症加减，治疗半年，无水肿，尿常规为阴性。

按：肾病综合征是肾小球疾病中最常见的一组临床综合症候群。由于其水肿较剧，一身悉肿，来势迅速，尿泡沫明显增多，故中医病机辨为肾虚而风邪夹湿入侵肾络，后期可发展为血瘀阻络出现肾功能不全。治疗常中西药并举，然激素的使用往往使患者出现阴虚火旺的临床表现，本案患者即是如此。治疗当益气养阴以补肾，祛风利湿以通络[11-13]。方中生黄芪、太子参与杜仲、山茱萸两组相配益气养阴以补肾；陈皮、茯苓皮、白术、车前草利水湿而消肿；蛇舌草、半枝莲、藤梨根、河白草祛风利湿、清热解毒；生地、丹皮凉血滋阴以缓解激素所致的阴虚火旺症状；积雪草、川芎活血化瘀以通肾络；苍术一味专为降低尿蛋白，据《本经逢原》“脾精不禁，淋浊不止，腰背酸疼，用以敛脾津，津生于谷气也”。人体蛋白即为谷气所化之津，故用苍术敛脾津而降尿蛋白；同时苍术苦燥有坚阴之功，能通过祛风湿通肾络以降低尿蛋白。临床如有阴虚者，虑其温燥之性伤阴，可配合生地、丹皮、玄参之类以佐使。

3 扶正清利治疗慢性肾功能衰竭

余教授认为慢性肾衰竭的病理基础是虚实夹杂，正虚可表现为气血、气阴、气阳、阴阳两虚或气血阴阳俱虚，邪实虽有水湿、湿热、湿浊、浊毒、瘀血等多种变化，但总以湿邪为根本，其余诸邪皆由湿邪发展而来。湿盛为水邪，湿郁生湿热，湿蕴不化，日久酿生湿浊，湿浊胶结不解，进一步发展而成浊毒。湿热浊毒盘踞中焦，影响气血运行，升降失司，则瘀血为之而生，故湿为诸邪之源[8]。因此，采用扶正清利为治疗大法，扶正以益肾为主，配合健脾、养肝等法，在用药上掌握补勿壅滞、温而不燥、滋而不腻的原则；祛邪以清利为主，配合降逆、通腑、解毒、活血等。具体药物上：补气药不宜偏温，可选生黄芪、太子参、炒白术、淮山药等；养阴药不能过于滋腻，可选生地黄、山萸肉、川石斛、女贞子等；血虚，常选全当归、白芍、熟地黄、桑椹子等；阳虚，宜选杜仲、干姜、淫羊藿、益智仁等，避免用附子、肉桂、鹿茸等辛温峻补壮阳药；常用的清利药物有苍术、泽泻、云茯苓、藿香、佩兰、苏叶、六月雪、土茯苓、蛇舌草、王不留行等。

验案举例：孙某某，男，78 岁，中医诊断：肾衰病；西医诊断：CKD 5 期-慢性肾小球肾炎，高血压病。2016 年5 月19 日初诊于江苏省中医院名医堂：患者40 年前曾患肾炎，20 年前血压高，服降压药，3 年前体检时发现血肌酐156 μmol/L，服“尿毒清”等药，血肌酐逐渐升至500 μmol/L。就诊时患者腰酸痛，乏力，皮肤痒，纳食不佳，夜尿4 次，尿沫多，大便2 次，下肢轻肿，舌暗红，苔薄白腻，脉细滑。查血常规：血红蛋白（HB）81 g/L；肾功能：尿素氮35 mmol/L，肌酐508 μmol/L。证属脾肾气阴两虚，湿浊瘀阻。治以益肾健脾，清利活血，泄浊解毒。基本方：生黄芪20 g、太子参10 g、制苍术10 g、炒白术15 g、云茯苓15 g、苏叶30 g、王不留行15 g、丹皮10 g、紫丹参15 g、川芎10 g、积雪草15 g、陈皮10 g、蛇舌草30 g、半枝莲15 g、玉米须15 g、土茯苓30 g、杜仲10 g、川断10 g。上方服用3 个月，皮肤瘙痒及乏力减轻，纳可，腰酸，夜尿2 次，复查血常规：Hb 84 g/L；肾功能：尿素氮18 mmol/L，肌酐450 μmol/L。

按：慢性肾衰竭是一个缓慢发展的过程，中医治疗的目的在于控制病情，缓解症状，延缓肾衰的进展[14-16]。本案患者证属脾肾两虚，湿浊瘀阻，治疗拟扶正清利为法。方中生黄芪、太子参健脾而益气养阴；杜仲、川断补益肾气；白术、陈皮、玉米须、茯苓健脾益气，淡渗利湿；苏叶、苍术芳香祛湿，泄浊解毒；丹皮、丹参、川芎、积雪草、土茯苓活血化瘀通络，泄浊解毒；蛇舌草、半枝莲清热解毒；王不留行，《本草备要》认为“甘苦而平，其性行而不住，能走血分，通血脉，乃阳明冲任之药，除风去痹，止血定痛，通经利便，下乳”。故与其他活血解毒利湿药配伍应用，可清除血中瘀血、湿浊之毒。全方共奏补肾健脾，清利活血，泄浊解毒之功。由于本方攻补兼施，扶正不恋邪，祛邪不伤正，故可服用较长时间，取得满意的临床效果。

4 祛痰化湿治疗高血压肾病

余教授认为高血压肾损害的病机为肾精亏虚，痰浊瘀阻。痰浊的形成多由于脾肾本虚，过食肥甘厚味，嗜饮酒浆，呆胃滞脾，导致饮食酒醪不能化生精微而变生痰浊；或中年以后，肾精亏虚，无以化生肾气，以致气虚无以运脾，脾运失司，水湿内聚，化生痰浊；或因肾精亏虚，不能涵养肝木，以致肝体失养，肝用失常，不能条畅气机，疏理脾土，通达三焦，引起脾之运化失常，三焦水道失于通调，导致水湿停聚，酿生痰浊。痰浊上蒙清窍，下窜肾络，浸淫络体，阻滞络道，使络体失柔，络血不畅，痰瘀交阻，日久导致肾体萎缩，肾用衰竭。根据病机特点，采用化痰祛湿为治疗大法，常用太子参、生黄芪、川连、法半夏、明天麻、炒白术、广陈皮、云茯苓、土茯苓等。肝旺加枸杞子、白蒺藜、双钩藤等；脘痞加枳壳、苏叶、焦山楂、焦神曲等；血瘀加川芎、积雪草、鬼针草、赤芍药等。

验案举例：文某某，男，60 岁，中医诊断：眩晕；西医诊断：高血压肾损害。2015 年9 月3 日初诊于江苏省中医院名医堂：患者高血压病史20 年，长期服用降压药，血压时有波动。1 周前查尿常规：蛋白2+。刻诊：血压（BP）160/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），晨起头晕，面红，性格急躁，纳可，喜冷饮，尿中少许泡沫，大便偏干，舌暗红，苔黄腻，脉弦。查尿常规：蛋白2+；24 h 尿蛋白定量1.4 g。证属肾虚肝阳上亢，痰湿阻络。治以益肾平肝，祛痰化湿，活血化瘀。基本方：生地黄10 g、制苍术10 g、钩藤10 g、白蒺藜10 g、鬼针草10 g、紫丹参15 g、川芎10 g、白芍10 g、云茯苓15 g、蛇舌草30 g、老鹳草15 g、杜仲10 g、枸杞子15 g、怀牛膝10 g、明天麻12 g、法半夏12 g。2015 年9 月24 日二诊：BP 150/80 mmHg，头晕减轻，急躁寐差，原方加龙骨30 g、牡蛎30 g 重镇潜阳。1 个月后三诊，BP 150/80 mmHg，大便通畅，睡眠改善，查尿常规：蛋白+。

按：高血压肾病的中医病机常为肝肾不足，痰瘀阻络，风阳内动，其治法常用滋阴潜阳，祛痰化湿，活血化瘀。本方中生地、白芍、枸杞子滋阴凉血而养肝；杜仲、牛膝补气益肝肾而降血压，与前药相配平补肝肾而降血压；钩藤、白蒺藜、老鹳草平肝熄风，与牛膝相配而潜降肝之风阳；丹参、川芎、鬼针草活血化瘀，其中鬼针草性平味薄，具有清热解毒，散瘀消肿功效，现代药理证实能降低血压，扩张外周血管[17]；苍术、茯苓、天麻、半夏祛湿化痰，平肝熄风；蛇舌草清热解毒，可降低尿蛋白。诸药合用，共奏益肾平肝，祛痰化湿，活血化瘀之功。二诊加用龙骨、牡蛎，更添重镇潜阳，平肝熄风之力，并且牡蛎有软坚化痰的功能，与活血化瘀药相配伍有进一步改善肾脏血管硬化的作用。

5 通络祛湿治疗糖尿病肾病

糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病[18-21]，属中医“消渴”范畴，多因禀赋不足、饮食不节、精神抑郁，使脾胃失运、中焦壅滞、酿生内热、耗伤津液，不能滋养肺肾[22-25]。“渴而小便数有膏为下消”，糖尿病肾病是严重的并发症之一，是因病延日久，水湿内聚，变生浊毒，损伤肾络，临床表现水肿、泡沫尿、肾功能损害等。余教授采用通络祛湿为治疗大法，常用桑白皮、苍术、知母、猪苓、蛇舌草、河白草、土茯苓、鬼箭羽、积雪草、赤芍等。并结合中药的现代药理作用，配合辨病用药，如黄连、葛根、制僵蚕等，既能帮助控制血糖，又能延缓肾病进展，可谓一举两得。

验案举例：朱某某，女，53 岁，中医诊断：消渴；西医诊断：糖尿病肾病。2017 年1 月12 日初诊于江苏省中医院名医堂：患者4 年前因口干多饮，多次查血糖升高，诊断为“2 型糖尿病”，口服降糖药治疗，血糖时有波动。半月前查尿常规：蛋白+。刻诊：口干，饮多，纳佳，尿中少量泡沫，大便日行1～2 次，下肢轻肿，舌质偏暗，苔薄白腻，脉细弦。查空腹血糖9.2 mmol/L，餐后血糖13 mmol/L；尿常规：蛋白+。证属气阴两虚，湿瘀内阻。治以养阴升津，祛湿通络。基本方：生黄芪15 g、生地10 g、知母10 g、制苍术10 g、炒白术15 g、葛根10 g、川连5 g、猪苓12 g、积雪草15 g、鬼箭羽15 g、藤梨根15 g、蛇舌草30 g、杜仲10 g、制黄精10 g、僵蚕12 g。2017 年2 月9 日二诊：口干减轻，下肢轻肿，原方加车前草15 g 淡渗利水。1 个月后三诊水肿消退，查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后血糖9.2 mmol/L；尿常规：蛋白±。

按：中医认为糖尿病肾病属“消渴肾病”，辨证属虚实夹杂证候，部位波及上、中、下三焦。本病最初多表现为阴虚燥热或气阴两虚，继而发展为阴阳两虚，最后表现为阳衰瘀阻，痰湿浊毒内蕴。但不论是初期还是晚期，余教授认为高血糖及其引起的炎性反应所导致的脉络瘀阻、浊毒损伤肾络一直贯穿在糖尿病及肾病病程的始终。因此，通络活血，祛湿清利是治疗的关键所在。本方中生黄芪、白术、杜仲健脾补肾益气；生地、黄精、葛根养阴升津；两组配伍则益气养阴扶正为主。知母、黄连、苍术苦寒燥湿坚阴，既降血糖又可减轻蛋白尿；猪苓、蛇舌草清热解毒，淡渗利湿；积雪草、鬼箭羽、藤梨根、僵蚕活血通络。其中鬼箭羽为卫矛科植物，性寒味苦，具有破血通经杀虫功效，现代药理研究证实其有降血糖及调脂作用[26]。诸药共用，本方具有益气养阴，活血通络，祛湿清利之效，具有良好的临床疗效。

余教授从湿论治，结合不同原发病的特点，配合或清宣，或祛风，或扶正，或祛痰，或泄浊，或通络，同时兼顾补肾气，益肾阴，使CKD 的病情从根本上得到缓解。