崔应麟教授运用经方辨治失眠验案三则

王雪可 崔应麟 丁培娜 陈冠廷

1.河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450000；2.河南省中医院脑病科，郑州 450002

失眠，是指难以启动或维持睡眠或与白天功能受损相关的清晨醒来，如认知功能下降、疲劳或情绪紊乱[1]。目前，失眠症是一种普遍存在的疾病，发病率较高。据统计，我国成年人失眠发生率为38.2%[2]，这已严重影响人们的工作及生活质量，长期下去易导致多种精神疾病[3]。目前西医用苯二氮卓类及唑吡坦、佐匹克隆等治疗失眠，虽证据充分，但依旧存在很多副作用，包括药物依赖、认知障碍、停药反应等[4]。而中医对失眠的诊治历史悠久，经验丰富，疗效确切。失眠属中医“不寐”“不得眠”范畴[5]，病因病机有营卫失和、阴阳失调、脏腑失调、外邪致病等常见观点[6]。崔应麟教授，是全国首批名老中医石冠卿教授入室弟子，河南省名中医，博士研究生导师，从事中医内科临床、科研和教学工作30 余年，精研内科疑难杂症，治学严谨，医理纯熟。现任河南省政协委员，中华中医药学会中风病专业委员会常委，中华中医药学会急诊专业委员会常委；世界中医药学会联合会急症专业委员会副会长；河南省睡眠研究会会长等职务。擅长运用中医传统思维整体论治中风、失眠、头痛、眩晕、发热、冠心病、糖尿病等内科疑难杂病。崔教授领悟前贤，回归经典，承古不泥，笔者有幸随师侍诊，获益匪浅。兹遴选崔教授运用经方治疗失眠验案三则，零光羽片，不揣鄙陋，以供同道。

1 心脾两虚神不安，健脾安神归脾汤

马某，女，36 岁。2018 年1 月3 日初诊。主诉：失眠3 月余。患者因母病忧心过度，3 月前出现入睡困难，夜梦较多，寐浅易醒，醒后复睡困难，每晚平均睡眠4 h 左右，伴心烦急躁，观其面色暗淡无泽，晨起头晕乏力感，目睛干涩，无精打采，食欲减退，口苦纳呆，小便可，大便稀溏不成形，日3～4 次。舌质淡，苔薄白，脉细弱。月经提前，量少色淡。现病症已影响生活质量，遂至河南省中医院（以下简称“我院”）就诊。中医诊断：不寐；辨证：心脾两虚，气血不足；治则：补气健脾，养血安神；方药：黄芪15 g、麸炒白术12 g、党参15 g、酸枣仁20 g、当归15 g、远志20 g、茯神12 g、木香6 g、龙眼肉8 g、甘草6 g、砂仁8 g（后下）、干姜6 g、大枣8 g，取6 剂，400 mL 水煎服，分早晚2 次温服。

2018 年1 月10 日复诊：患者服上方6 剂后，睡眠质量好转，入睡可，夜梦减少，仍寐浅易醒，伴心烦急躁，头晕乏力感消失，食欲增进，大便成形，1 次/日，舌质红，苔薄白，脉细。上方加龙骨、牡蛎各20 g，合欢皮、郁金各12 g，续服6 剂。

2018 年1 月18 日三诊：患者整体症状缓解，精神可，面华有神，夜寐踏实，无夜醒梦惊，每晚平均睡眠6 h 左右，情绪平稳，纳食可，大便成形。舌淡红，苔薄，脉细。续服6 剂以巩固疗效，2019 年1 月来郑州，诉近1 年睡眠质量甚好，未再出现失眠。

按：《黄帝内经》曰：“思伤脾。”患者因母病忧思过度，耗损心脾气血，从五脏论之，心藏神，脾统血，脾胃乃气血生化之源，心脾亏虚则气血生化不足，无以濡养心神，则神不守舍，故见本病，诚如《景岳全书·不寐》[7]云：“血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”心为脾之母，子病可及母，脾虚则致心血虚，心血虚则无以藏神，烦躁易怒，肝郁化火，扰动心神，故而夜寐不安；脾虚失运，津液无以上承脑窍，见头晕乏力；脾虚失健，消化水谷能力减弱，可见口苦纳呆；脾主统血，脾虚则统血失常，故而月经提前，血虚则色淡量少；舌脉之象，亦示气血不足之症，故治则当以养血安神，健脾益气为主，脾健则有源，血足则神安。

方以“归脾汤”为基础方，此方出自《济生方》，有健脾益气，补血养心[8]功效。方中黄芪甘温，益气健脾；配伍党参、麸炒白术益气补中生津，增强补脾之功；酸枣仁宁心安神之佳品，相伍当归补血养心，切合不寐及月事量少色淡，加龙眼肉补心脾，安神志，更增强补血之效；远志安神益智，解郁，佐以理气醒脾之木香，使得全方补其不足，补而不滞；砂仁开胃消食疗纳差，甘草补益心脾，以姜、枣为引，调脾胃，资化源。复诊加合欢皮，郁金以增强疏肝解郁之效，牡蛎、龙骨相伍，增强安神定志之功。全方以补脾为主，兼以养心，脾旺则气血生化有源，气血充足则心安神宁，以补为主，兼以理气，气旺则有益于生血。每遇心脾两虚病症，吾师喜用此方化裁，常用党参代人参，既治脾虚便清，又可和胃生津；随症加减：血虚甚者喜用阿胶、白芍，血虚有热者，常加地骨皮、黄柏等；吾师强调若方药以补药之主，需加少许理气药，如木香、陈皮等，使补而不滞，方可奏效；相关临床研究亦证明，归脾汤对失眠心脾两虚证有确切疗效。如李天雨[9]加减归脾汤治疗心脾两虚型失眠42 例效果观察，临床总有效率为90.48%。刘英杰[10]归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠66 例效果评价，临床治愈率为75.8%。

2 肝血不足致不寐，酸枣仁汤用之却

王某，女，教师，38 岁，2017 年3 月20 日初诊。主诉：失眠半年余。半年前患者无明显诱因出现夜间入睡困难，伴夜梦多，心烦急躁，每晚间断性睡眠3 h 左右，白日头晕目眩，神疲乏力，口燥咽干，食欲不佳，小便可，大便干结。舌质红，苔少，脉弦细。观其面色淡，形体消瘦。近2 年月事量少色淡，经期较短。期间夜晚间断服用阿普唑仑片，起初有效，日久效不佳，遂至我院就诊。中医诊断：不寐；辨证：肝血不足，虚热扰动；治法：养血安神，清热除烦；方药：炒枣仁30 g、知母12 g、茯神12 g、川芎12 g、当归9 g、合欢皮9 g、甘草6 g、砂仁6 g（后下），取6 付，400 mL 水煎服，分早晚2 次温服。

2017 年3 月28 复诊：患者自诉服药后症状有所改善，每晚睡眠4 h 左右，夜梦减少，仍卧床后入睡困难，头晕目眩感消失，口燥咽干缓解，情绪趋向平稳，纳食可，二便调，余未见明显不适。患者症状大解，乃方证相和，故守上方加夜交藤30 g、远志15 g，续服6 剂。

2017 年4 月4 日三诊：患者欣喜相告卧床可入睡，每晚睡眠5～6 h，夜安无梦，再无烦躁感，口不干，纳食可，二便调。前方奏效，守上方续服7 剂，以巩固疗效。随访半年，患者入睡可，未在发作。

按：《灵枢·本神》[11]曰：“肝藏血，血舍魂。”昼日魂出肝则目开而寤，夜晚则魂归肝而目瞑则寐，若肝血不足，心神失养，魂不守舍，阳浮于外，则发不寐[12]；患者入睡困难，心烦急躁，月经量少色淡，舌红少苔，脉弦细，均肝血不足，虚热内扰，神不得安之象。肝血不足，气血匮乏无以上承濡养脑窍，可见头晕目眩；木生火，木乏则火生化无源，心亏阴虚，易生内热，则口燥咽干；肝藏血，储藏血液，调节血量，肝血不足，月事量少色淡，经期较短；舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象，故治则当以养血安神，清热除烦为主，肝血足，烦热除，则神安。

方药从肝血不足，心神失养入手，以“酸枣仁汤”为基础方化裁，方中炒枣仁入心肝经，养肝宁心，安神志，《别录》述：“主烦心不得眠……补中，益肝气，助阴气，令人肥健。”知母苦寒之性，可生津润燥，降虚火；用茯神易茯苓，增强安神定志，补劳乏之功；川芎走而不守，既能行散，又入血分，既调肝血，又可疏肝气，与炒枣仁配伍，寓散于收，补中有散；择当归，一则有养肝血之功，肝血足则心神宁，魂魄安，经血调，二则当归与知母共达润燥之效，以疗大便干结之症；合欢皮性味甘平，有解郁和血宁心之效，增强疏肝宁心安神之功；砂仁后下，理气开胃疗纳差；甘草调和诸药，全方紧扣养肝血，安神志治则，心肝同治，重在养肝血，补中寓行，以疏肝性，如此，则诸症皆消。此方要点：枣仁需炒而非生，正如《本草拾遗》[13]所述：“睡多生使，不得睡炒熟。”炒枣仁量必须大，以30 g 为基础，严重者应据病情加量；补其肝血之中，加疏肝之品，木畅条达，方可补。若疗效欠佳，可加夜交藤、远志、生龙牡镇静养心安神。相关临床研究亦证明，归脾汤对失眠心脾两虚证有确切疗效，如徐建峰[14]酸枣仁汤加减治疗慢性失眠54 例临床观察，总有效率90.7%。何红[15]帅焘运用加味酸枣仁汤治疗失眠150 例临床观察，总有效率达86.66%。

3 痰湿阻滞酝不寐，化痰理气温胆汤

刘某，女，49 岁，2017 年9 月2 日初诊。失眠5 月余。患者体型肥胖，5 个月前患者与人发生争执，随后睡眠质量严重下降，每晚睡眠时间3～4 h，寐浅易惊，甚时彻夜不寐，入睡时偶有肢体抽搐，胸闷痰多，素性情急躁，纳食无味，小便可，大便黏排不尽感。舌质红，苔黄厚腻，脉滑。既往高脂血症5 年余，至我院就诊。中医诊断：不寐；辨证：痰湿阻滞，心神不安；治则：化痰理气，和胃安神；方药：法半夏9 g、竹茹12 g、麸炒枳实12 g、陈皮12 g、茯苓30 g、全蝎6 g、砂仁6 g（后下）、淡豆豉9 g、焦栀子9 g、炙甘草6 g、大枣6 g、干姜9 g、肉桂6 g，取6 付，400 mL 水煎服，分早晚2 次服用。

2017 年9 月10 日复诊：患者述睡眠时间延长，可入睡4～5 h，服药期间未见肢体抽搐，心烦急躁好转，纳食可，二便调，唯夜寐浅易惊依旧困扰。舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑。患者症状相继好转，示药已中病，守上方加生牡蛎，生龙骨各20 g，取6 剂续服。

2017 年9 月18 日三诊：患者喜开颜面，诉许久未睡得如此踏实，情绪稳定，夜寐惊醒已消，睡眠时长6 h 左右，纳食可，二便调，基本已达痊愈。为巩固疗效，嘱患者续服6 剂，平时可用红豆及薏苡仁泡水，可消肿祛湿，多锻炼身体，减轻体重，切忌生冷肥厚油腻之品。随访半年，患者谨遵医嘱，未再发作。

按：《血证论·卧寐》[16]曰：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之。”本案患者体型肥胖，痰多胸闷，大便不畅，舌脉之象皆示痰浊集聚，阻滞气机。肝藏血主疏泄，胆性柔喜舒畅，患者素性情急躁，复与人争执，气机阻滞，气郁生涎，木郁化火，涎与气博，酝痰之源。又遇体胖，多湿多痰之形，脾胃健运失常，痰湿遇火，邪扰胆怯，胆虚则神乱，则发不寐；肝胆气机调达有助于脾胃升降功能的正常[17]，且胆汁有助消化之功，若肝郁胆虚，则脾胃升降必受影响，土滞湿聚更易生痰，痰湿阻滞中焦则纳差；痰湿邪黏滞，故见大便不爽；舌脉之征，均示痰湿阻滞，胆胃失和之象，治则当以化痰理气，和胃安神，痰化气畅则神安。

方药以“温胆汤”为基础方化裁，法半夏性温味辛，燥湿化痰，降逆止呕[18-21]；竹茹甘淡微寒，清胆和胃除烦，与半夏相伍，可使胃降胆清；麸炒枳实配伍陈皮理气燥痰，气顺则痰易消；茯苓健脾渗湿之佳品，以绝生痰之源；生姜、大枣培土和中，且制半夏之毒；甘草调和诸药，益气和中，全蝎息风镇痉，以疗夜间抽搐；砂仁开胃消食疗纳差；淡豆豉、焦栀子清热除烦；不寐总的病因乃阴虚阳盛，复诊患者仍夜间惊醒，故加生龙骨、生牡蛎潜阳安神，神安则寐佳。吾师运用此方，喜佐少许温阳之品，如干姜、肉桂之类，温可化湿，效倍增；善治痰者，以治气为先，气顺则痰消，故此方必不可少理气药；若夜寐易惊者，加生龙牡药对，有镇惊潜阳安神之效，夜间抽搐癫痫者可加虫类药物，有息风止痉之功。此外吾师善用此方治疗痰湿阻滞之眩晕、头痛及高脂血症等病症，效果明显。相关临床研究亦证明，归脾汤对失眠心脾两虚证有确切疗效，如卓彩琴[22]耳穴联合温胆汤治疗痰热内扰型失眠效果观察，总有效率为90.63%。王献彬[23]温胆汤加减治疗失眠症93 例效果观察，临床总有效率85.0%。

4 心得体会

崔教授娴熟经典，工于临床，承古不泥，门诊失眠患者颇多，经验颇丰。吾师回归经典，善用经方论治失眠，临床效果甚好。鄙人待诊于旁，得只鳞片爪，总结吾师诊治失眠核心特征如下：辨清虚实择安神、养血重镇需分清、化痰开窍晰理法、行气活血助疗效、肝肾滋补标本兼等。选方用药上常以经方为本，以经化裁，重病久病者可加地龙、僵蚕、全蝎等通络虫类药，脉络通畅神易安；善用酸枣仁、夜交藤及龙骨、牡蛎配伍，其中酸枣仁和夜交藤常以30 g 为基量，随病情加减，龙骨、牡蛎宜生用，共奏重镇安神之效。吾师常教育弟子学术上要读经典，研经典，悟经典；临床上强调治病必求其本，分清表里，辨其虚实，调其阴阳，攻补兼施，随证化裁，切忌一方一法论治。吾辈只有勤思、常悟、勤临床，才能成为一名合格的医者。