徐莲薇膏方治疗卵巢储备功能下降经验*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

肖 珊 赵 莉 徐莲薇△

卵巢储备功能下降(Decline in Ovarian Reserve，DOR)是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少、卵母细胞质量下降，导致生育能力降低或出现过早绝经倾向的一种疾病[1]。卵巢储备功能是衡量女性卵巢功能和生育能力的重要指标，也是预测生育潜能和早期发现卵巢衰竭倾向的重要指标。卵巢储备功能下降为卵巢功能衰竭前的过渡阶段。有报道DOR人群发生率约10%[2]，卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)国内报道人群发病率为1%～3.8%[3], 国外报道发病率为1%[4]。如不及早治疗，35岁之前的女性[5]，从DOR到POF大约需要1～6年[6]。在辅助生殖技术中，30岁以后女性的妊娠率和活产率显著下降，到卵巢功能衰竭后至46岁时，妊娠率和活产率几乎为0[7]。年轻女性出现DOR和POF提示生育能力降低，围绝经期和绝经年龄提前，提早出现骨质疏松、心血管疾病等老年性疾病，身心健康受损，严重影响生活质量。

徐莲薇教授从事临床、教育和科研工作近三十年，先后师从孙卓君、李祥云、陈惠林、肖承悰、张震等著名中医大家，致力于中西医结合诊治妇科内分泌疾病和不孕症的研究，在治疗DOR时发现运用中医药膏方调治，可获良疗。本文总结徐师诊治DOR的临床经验，并撷取一则膏方验案以飨同道。

病因病机

1.肾气虚衰为根本

徐师认为肾气充盛与否，是女子正常行经和生殖的首要条件。正如《素问·上古天真论》所云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，天癸竭，任脉虚，太冲脉衰少，地道不通，故形坏而无子。”《医学正传》亦云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干枯。”说明肾气旺盛，天癸至，经水乃泄，肾气对女子的月经起到调控作用。肾藏精，先天的生殖之精和后天的水谷之精皆藏于肾，对于人体的生长发育和生殖有重要作用。《内经》曰：“肾气盛，则有子。”《难经》里说：“肾在男子以藏精，女子以系胞。”可见肾气充盛与否与生殖、受孕有着密切的联系。徐师认为肾气充实、冲任调和、月经调畅是女子受孕的先决条件，而DOR的临床表现以年轻女性的月经失调和生殖能力低下为主要症状，因此DOR的病机以肾气虚衰为本。

2.肝脾失调，气血失和是重要因素

徐师认为DOR虽本质为肾虚，但对于年轻女性来说，未达七七而经水先断之原因应归结于肝脾功能的失调，导致气血失和，肾精失养，肾气虚衰，影响月水盈亏。

脾与肾之关系 《素问·上古天真论》曰：“女子五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。”阳明脉为多血多气之脉，滋养机体脏腑、官窍、经脉。脾胃者，主运化，为气血生化之源，因此肾气充盛全赖脾胃化源滋养。《傅青主女科》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾胃虚弱，则气血生化之源匮乏，无以充养先天，导致肾气不足、肾水虚衰、卵巢失养而早衰。徐师喜用《摄生总要·摄生秘剖》之健脾养胃丸以健脾助运、理气和胃，则“脾胃健而生精自易，补脾胃之气与血，正所以补肾之精与水也”。

肝与肾之关系 肝藏血、主疏泄，肾藏精、主封藏，肝肾二脏为母子之脏，精血同源、藏泄相协。肝血充足可滋养肾精，使肾精盈满；肝气条达，肾气封藏，开阖协调，则冲任通盛，生殖旺盛，经水调、可孕子。徐师认为卵巢储备功能下降、经水早断的女性，需要时时兼顾养肝疏肝之法，因“女子以肝为先天”、“肝藏血”、“体阴而用阳”，是故月经量少多与肝血不足、肝气不舒有关。其次女子容易出现情绪上的波动，易导致心气耗伤，心神失养，心肾不交，影响月经和受孕。徐师临床上喜用四物汤、当归芍药散等养血疏肝之剂。

3.心肝脾气郁为标

徐师还认为，年轻女性DOR的产生、肾气的虚损，除与肝脾有关，还涉及到心的功能。心主血脉，心气充沛，血才能在脉管中运行通畅，到天癸至时，肾气充盛，月经才能以时下；心藏神，肾藏精，若劳神过度，则精关不固，耗伤肾精而未老先衰；心与肾为水火相济之脏，维持阴阳和合状态。如果心气郁结，气血不调，则可导致肾气不畅、肾精受损、心肾不交等病理改变，造成年未老而卵巢功能先衰。

心肝脾功能失调，影响肾调节经水和生殖的功能，出现冲任失养，气机失调，满溢失司，因此，卵巢功能衰退的病机以心肝脾气郁为标，正如傅山提出年未老经水断“实乃心肝脾之气郁乎”。治疗当重视调养脏腑功能，疏畅冲任气机，须健脾和胃，疏肝解郁，养心安神，以使冲任二脉血旺气调，肾气充盛，则卵巢功能渐复，经水自调，可种子得嗣。

膏方的治疗优势

膏方治疗妇科疾病，以调治慢性病为优势，可发挥膏方之“大方”优势，更好地兼顾阴阳气血，滋补之力更优，作用更全面，具有比汤剂治疗更好的疗效[8]。徐师对病机复杂的卵巢储备功能下降患者，喜用膏方加以调理，以达到补益肝肾，养血填精，健脾疏肝，交通心肾，使肝脾肾心气血旺盛，精气调畅，从而经水可得正常满溢。

妇科膏方用药寓攻于补，攻补兼施，动静结合，注重肝肾同调，脾肾并补以治本，养血活血，理气行滞为常法[8]。主要药物组成包括补益类药物，可使气血同治，阴阳并补，徐师特别重视阿胶、龟甲胶、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品的运用，可以达到补肾滋肝、养血填精之用；治疗类药物应根据辨病辨证，损其有余，祛邪不伤正，扶正不滞邪；调和类药物主要有饴糖、山楂、冰糖、蜂蜜等，以起到调和诸药、改善口味、缓急补益的作用。临床使用时还须注意上述三类药物配伍，使全方补而不腻。

验案举隅

杨女，35岁，2016年12月2日初诊。“月经量少3年余。月经25天一行，每行3～5日，末次月经(Lmp)：12月1日，前次月经(Pmp)：11月5日，3天净，月经量少，色淡，质黏腻；带下量多，动辄汗多，夜寐欠安，情绪时易烦躁、时易低落，双手麻木，二便尚调。苔薄，脉弦滑。辅助检查：FSH 22.9IU/L，LH 7.5IU/L，PRL 15ug/L，E2195 pmol/L，P 0.7nmol/L，T 0.8nmol/L。骨密度报告显示：骨量减少。证属脾失健运，肝血不足，心失所养，冲任疏调失畅，肾水满溢失司；治拟健运脾胃，补养气血为主，佐以疏肝理气，宁心安神，并治以填补肾精，疏调冲任。处方：生黄芪120g，炒白术150g，杭白芍150g 生熟地各120g，全当归150g，抚川芎90g，鸡血藤300g，仙灵脾150g，巴戟天90g，肉豆蔻60g(后下)，灶心土300g(包煎)，紫丹参150g，煅龙骨300g(先下)，制香附90g，淮小麦300g，炙甘草90g，茯苓神各100g，蓬莪术90g，八月札120g，甘杞子120g，桑螵蛸120g，海螵蛸120g，生茜草60g，荔枝核90g，桑椹子120g，鸡内金90g，焦山楂120g，焦六曲120g，青陈皮各90g，炒苍术90g，香白芷90g，广木香90g，春砂仁30g(后下)，菟丝子120g，柴胡90g，另加生晒参120g，胡桃肉90g，莲子肉90g，紫河车90g，陈阿胶150g，龟板胶90g，鹿角胶60g，饴糖300g，黄酒500g。每日服2次，每次一匙。忌生冷、辛辣、油腻滑肠之物，忌萝卜、茶叶、咖啡等。感冒、发热、咳嗽、腹泻、经期时停服。

按：患者35岁，血清性激素显示FSH已经上升为22.9IU/L，FSH/LH达到3.05，可见患者的卵巢储备功能已经下降；患者骨密度检查显示骨量已经减少，考虑与患者雌激素水平低落对骨代谢的保护作用降低有关。

根据患者月经量少，色淡，质黏腻，带下量多，动辄汗多均为脾失健运、气血衰少之象；夜寐欠安，情绪时易烦躁、时易低落，双手麻木，可见心、肝、脾诸脏均有损及。四诊合参，证属脾失健运、气血衰少、心肝气郁，导致肾水耗伤，卵巢储备功能下降，主要表现为月经量逐渐减少。

全方重用血肉有情之品阿胶。阿胶在李时珍《本草纲目》记为上品，起到补血养血滋阴填精之效。本案方中黄芪、生晒参、白术补益脾气；木香、陈皮、青皮理气导滞助运；肉豆蔻、灶心土、饴糖取大建中汤之意，温中补虚，以助脾运；苍术、茯苓、砂仁健脾燥湿助运；山楂、神曲、鸡金消积助运。通过补虚、理气、消滞、化湿，健运脾气，化生气血，益养先天，同时既防膏方滋腻碍胃，又帮助补肾药物的吸收。

本案集四物汤、当归芍药散、逍遥丸、甘麦大枣汤方义，以求养肝血、解肝郁、益心气、安心神。养血之四物加入补气之黄芪、人参，取圣愈汤之意，得阳生阴长之功；当归芍药散治疗脾虚血少，肝虚气郁，肝脾不和之证；逍遥丸具有疏肝健脾，养血调经作用，治疗脾虚肝郁证有奇效。另外，方中香附入肝经，乃“气病之总司，女科之主帅”，善治肝郁气滞诸症；生地、熟地均入肝肾二经，生地善滋阴生津，熟地能补精益髓，两者相伍，主治一切血虚阴亏精少之症。女性生理耗血伤气，易导致气滞血瘀，丹参清热凉血，活血通经，可达到“去瘀生新”之效，再者，丹参功同四物，还具有养血清心安神之功。

方中加入补益肝肾、填补精血、疏调冲任之品。以龟板胶和鹿角胶相伍，一阴一阳，滋阴填精，温肾壮阳，阴阳并补，任督同养，配伍枸杞子、菟丝子、桑椹子、仙灵脾、巴戟天、紫河车等增强补肾之功效；乌贼骨和茜草同用，即《内经》治疗血枯经闭的要方“四乌贼骨一藘茹丸”，两药相须而用，补肾虚、益精血，能通能止。

综上所述，治疗重在健脾调肝，养血填精，舒畅心肝脾肾之气机，以期冲任气血旺盛，气机调畅，月经正常来潮。服用后患者自述症状均较前明显好转；2017年10月复查FSH下降为10.7IU/L，骨密度检查示：骨量正常。