从络论治糖尿病性黄斑水肿的探讨

郭承伟 ，吕璐 ，宁云红 ，田丽珍 ，郭超红

糖尿病性黄斑水肿 （Diabetic Macular Edema，DME）是糖尿病患者视力下降的主要原因。尽管雷珠单抗、康柏西普等抗血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF）制剂为临床提供了有效的手段，但并不能成为理想的治疗药物［1-2］。本文旨在中医理论指导下，探讨络脉在糖尿病性黄斑水肿发病中的作用，从深层探讨其发病机制，为中医治疗该病提供新的思路与方法。

1 络脉生理与功能

络是经络系统的组成部分，是经脉别出横行的分支。《灵枢·脉度》[3]曰：“经脉为里，支而横者为络，络支别者为孙。”二者结构相连而功能不同，如叶天士曰：“经主气，络主血”。络脉网络全身，主渗灌气血，是人体血气营养脏腑组织的发生部位，经脉系统借助络脉渗灌作用而实现濡养功能[4]。正如《灵枢·卫气失常》云：“血气之输，输于诸络。”同时，津血同源而互化，血渗络外而为津，津入络中则为血，这个过程同样是通过络的渗灌功能得以实现[5]。

2 目与络脉关系

目为主视瞻，明视万物。目之能视，有赖于目中气血涵养。目为宗脉之所聚，是人体络脉最为丰富的器官，故《灵枢·邪气脏腑病形》[6]曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”目结构精细，为络脉汇集之处。《证治准绳·眼目集》[7]曰：“（目）内有大络六，……中络八，……外有旁支细络未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目。”可见，目中血络多属细小络脉，尤以孙络最为丰富，是五脏六腑之气血上养于目的通道[8]。目为精明之官，能视瞻万物，需目之内外津液清澈明净，《外台秘要》称之为“轻膜裹水，圆满精微”。虽言“目得血而能视”，然目中之血必化为津液神水才能为目所用，确保神光发越畅通无阻。故《审视瑶函》[9]曰：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持，”这个过程正是通过络脉渗灌气血的功能得以实现。因此，络脉不仅是目与脏腑关联的通道，更是目中气血化生的来源。

3 从络脉阐述糖尿病视网膜病变的发病机制

糖尿病视网膜病变发生于中、晚期糖尿病患者，以微血管瘤、出血、渗出以及异常血管形成为特征。长期糖代谢异常严重耗损机体正气，使其整体表现为虚损性病变特点，其中以气阴两虚和脾肾两虚证最为常见[10]。同时，视网膜是人体中血络最为丰富的组织，而糖尿病视网膜病变以视网膜微血管闭塞性损害为特征[11]。所谓“初病在经，久病在络”，因此，糖尿病视网膜病变的局部病理特征当属络脉瘀阻。遵循局部与整体辨证相结合的原则，糖尿病视网膜病变证属虚实夹杂、正虚络阻。脉络郁滞不畅，则见微血管瘤以及各种异常视网膜血管改变；血溢络外则为出血；血行不利，津渗络外则为水肿，日久酿痰，成为渗出或玻璃疣。络脉则失其渗灌濡养之功，视网膜失养，神光发越受阻，视物不明。因此，本病病位在络，证属目中络脉瘀阻，玄府闭塞，本虚标实，络脏同病。

4 络脉在糖尿病性黄斑水肿发病中的作用

糖尿病性黄斑水肿是糖尿病视网膜病变视力损害重要的原因。随着病变的进展，血-视网膜屏障破坏，视网膜微血管通透性异常增加，细胞外液经过不断渗漏积存于黄斑区而引发该病[12]。这个过程与中医络病引起的气血渗灌功能紊乱，水湿痰饮停聚相一致。究其原因，首先是目中脉络众多、纤细，血气运行缓慢，易发生瘀滞；同时，患者病程漫长，正气耗损而推动无力。久病入络致正虚络伤，涩滞不畅。津血同源，血不利则为水，因此，最易发生血瘀水停病理改变。络脉渗灌失调是糖尿病性黄斑水肿发生的重要机制，既与糖尿病视网膜病变一脉相承，又是病情进一步发展的结果，具有典型的中医“络”病特征。

黄斑色黄，位居眼底中央；脾主中土，万物所归，与黄斑同气相求。脾主运化水液，肾主瞳神而司水液代谢。随着血瘀水停病变不断发展，加之糖尿病视网膜病变患者久病脾肾不足，运化无力，水液在黄斑区积聚逐渐加重而引发典型的黄斑水肿。因此，糖尿病性黄斑水肿乃目中络脉闭阻，血瘀水停，加之脾肾虚衰，水液代谢不利，致水液痰湿结聚黄斑。病位在络，本虚标实是其病机特点[13]。

5 从络论治糖尿病性黄斑水肿

5.1 治则与治法

糖尿病性黄斑水肿是在长期糖尿病全身性损害基础上发生的以黄斑水肿为主要特征的病变，是脏病及络的结果。脏为本，目为标，络为径。脏腑功能失调日久，导致目中络脉涩滞闭阻，气血渗灌障碍。因此，本病治疗须从整体和局部两个方面入手，坚持脏络同治和标本兼顾原则。针对病位在络，络阻血瘀水停以及脾肾虚衰等病机特点，糖尿病性黄斑水肿则应从络入手，针药结合，采用通络祛瘀、活血利水、温运脾肾等治疗方法，实现标本兼治。

5.2 遣方用药特点

从络治疗糖尿病性黄斑水肿包括针药两个方面，即络刺放血与药物通络，二者优势互补，协同增效。糖尿病性黄斑水肿络病以络虚闭阻为特征，所谓“百日久恙，血络必伤”，因此，治疗上需着眼于扶正与祛邪两个方面[14]。络刺放血旨在消除久病所致络中干结难消之瘀血，使邪去瘀除，络脉通畅，恢复其正常的渗灌气血功能。《内经》首次提出了“宛陈则除之”的治疗原则，《灵枢·九针十二原》云：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之”，明确指出了刺络放血疗法的机理，通过刺血之法祛除瘀血及其他阻滞经络的病理产物，从而达到疏通经络、调和阴阳、祛除疾病的目的。临症常采用点刺与平刺结合，以1 ml注射器针头，以穴位为中心，环形散刺5～10针，或循经点刺，深度0.3 cm。随即依据部位及肌肉丰厚程度选择火罐，拔罐5 min，放血3 ml左右，每周1次。因此，络刺主要作用在于祛瘀生新，使邪去正复[15]。外治除络刺放血外，对气虚和阳虚明显者还可运用雷火灸等灸法温通经络、疏通经络、调畅气血。通过悬灸的方法刺激相关穴位，达到温通经络、祛风散寒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，但应避免温灸过度。药物通络则以整体与局部相结合辨证为依据，运用具有通络祛瘀、活血利水以及温运脾肾方药，达到扶正祛邪、标本兼治的目的。

基于络脉的生理、病理特点，在辨证的基础上治络，须重视虫类和辛味药物的使用。与传统活血化瘀类药物相比，虫类药物如水蛭、地龙、虻虫、蛴螬、穿山甲、蜈蚣等更善搜络中之邪[16]，推陈生新，走而不守，这种特点与优势对因久病引起的络瘀水停性黄斑水肿切中其病机要害。叶天士认为，虫类药物“灵动迅速，追拨沉混气血之邪。……以搜剔络中之邪，治经千百，历有明验”[17]。现代药理研究显示，虫类药物具有显著抗凝、溶栓以及改善微血管结构和机能的作用，体现了虫类药物治疗络病优势。辛味药物味辛走串善行，能够入络搜邪，散络中瘀结[18]。《本草经疏》[17]曰：“血瘀宜通之，法宜辛温、辛热、辛平、甘温，以入血通行。”叶天士对络病宜辛阐释曰：“大旨以辛温入血络治之，……方能入阴出阳，以施其辛散温通之力也。”[19]因此，该类药物对糖尿病性黄斑水肿治疗至关重要。常用药物有细辛、白芷、羌活、独活、麻黄、荆芥、防风等。如细辛走串通络、祛瘀开窍，《银海精微》[20]曰：“细辛，味辛性热，入心经，……益肝胆通窍。”防风辛散走窜全身、祛风通络，在眼科应用广泛。风能胜湿，风能运脾，从而达到祛邪通络和扶正通络的目的。此外，水性阴主静，得阳则化，得温则行，且糖尿病性黄斑水肿多具有脾肾虚衰，温化水液能力不足。因此，临床用药还应注重通阳利水，在辨证的基础上，配伍诸如苓桂术甘汤以及真武汤等方药加减使用。

需要指出的是，尽管活血祛瘀、通络利水贯穿糖尿病性黄斑水肿治疗全过程，但由于本病证属本虚标实，络病不仅表现为渗灌气血功能不足，同时还存在结构的损害。因此，临证须避免破血祛瘀，活血过度，以免伤络耗血，加重水肿甚至诱发出血。因此，对糖尿病性黄斑水肿不可一味活血利水，还需辨病与辨证相结合，标本兼顾，祛邪而不伤正，才能获得理想疗效。

6 病案举例

部某，女，69岁。2018年5月10日因双眼视力下降3个月余来诊。糖尿病病史16年，冠心病病史10 年，应用胰岛素（诺和灵 50 R，早晚各 20 μl）使血糖控制在6.5～7.5 mmol/L。曾于外院诊断为糖尿病性视网膜病变，口服羟苯磺酸钙、沃丽汀等药物进行治疗。接诊症见：双眼视物模糊，伴左眼前黑影遮挡、口干、下肢乏力、时有心慌、畏冷、大便时稀、舌淡红、脉细无力。眼科检查：视力右眼0.4，左眼0.08（国际标准视力表），眼压正常。散瞳检查：右眼人工晶体位正，左眼晶体混浊（++）；双眼玻璃体混浊（+），眼底视网膜见较多微血管瘤、点片状出血及硬性渗出，左眼黄斑中央区见一片状出血灶。荧光素眼底血管造影术（FFA）检查：双眼大量点状强荧光及散在点片状荧光遮蔽，后期部分微血管瘤荧光渗漏及毛细血管闭塞灶，左眼黄斑区可见与出血相应的低荧光。光学断层相干检查（Optic Coherence Tomography,OCT）：黄斑水平扫描，中心厚度右眼356μm，左眼314 μm。诊断：（1）糖尿病视网膜病变并发黄斑水肿；（2）白内障（左眼）；（3）人工晶体眼（右眼）；（4）冠心病；（5）2 型糖尿病。中医辨证：气阴两虚、络脉闭阻、血瘀水停。治法：益气养阴、通络祛瘀、活血利水。治疗方法：（1）中药汤剂为黄芪30 g、白芍30 g、生地黄10 g、黄精15 g、炒白术 15 g、茯苓 15 g、桂枝 15 g、丹参 30 g、川芎10g、当归15g、地龙9 g。水煎服，早、晚饭前温服。（2）大黄蜇虫丸 3 g，每日 3次。（3）针刺与络刺放血：取精明、太阳、四白、丝竹空、瞳子髎、合谷、曲池、丰隆、太冲、足三里、光明等穴位。点刺与平刺结合，每日1次。选取1～2个络穴，环形散刺或循经点刺，拔罐放血约 3 ml，每周 1次。（4）雷火灸：取百会、关元、太溪、足三里穴，每穴悬灸28次，每灸7次后用手按揉一下，每周2次。5月18日复诊，症见下肢乏力减轻，大便正常，左眼视物较前清晰。眼科检查：右眼视力0.4，左眼0.12，左眼黄斑出血灶缩小，双眼黄斑水肿无明显变化，仍畏寒心慌。在上方基础上加熟附子6 g、三七粉分冲6 g，水煎服，早、晚温服，维持其他治疗。7月12日复诊，双眼视物清晰，左眼前黑影遮挡不明显，心慌畏冷基本消失。右眼视力0.6，左眼0.3。视网膜出血及渗出明显减少，左眼黄斑出血吸收。FFA检查：视网膜点状强荧光（微血管瘤）减少，渗漏强度减轻。OCT检查：黄斑中心厚度右眼215 μm，左眼247 μm。上方去熟附子、川芎各15 g，加枸杞子20 g、藁本10 g，水煎服，早、晚温服。继服大黄蜇虫丸。1个月后复诊，右眼视力0.8，左眼视力0.4，病情稳定。该病例诊治过程体现了从络脉入手，辨证论治，病症结合，针药并施的理念，取得较为满意的疗效。

综上所述，基于络脉的生理、病理特点，从“络”阐释糖尿病性黄斑水肿的发病机制，进而确立通络祛瘀、活血利水、温运脾肾等治法。在此基础上，采用络刺放血与药物通络相结合的方法，实现扶正祛邪、标本兼治，为糖尿病黄斑水肿治疗提供新思路。