以转氨酶异常就诊的儿童进行性肌营养不良1 例临床分析

吴德丽 邹柏坚

进行性肌营养不良 ( progressive muscular dystrophy, PMD) 其分类类型中以DMD 最多见, 是X 连锁隐性遗传病, 男性发病, 女性携带基因, 男性患病的危险率为50.00%, 新突变约占33.33%［1］。确诊DMD 的致病基因定位于X 染色体短臂2 区1 带, 并证明主要是基因缺失。其病理变化为：可见结缔组织增生, 肌纤维萎缩式消失。临床症状尚不明显的早期病例, 其肌肉的病理变化已相当显著［2］。但本病属于临床少见病种, 其起病隐匿, 病情呈缓慢进展, 早期无明显典型肌病表现, 基层医生对本病认识不足, 诊断水平及检查手段有限, 确诊本病有一定难度, 因此也容易造成误诊。

1 临床资料

患儿, 男, 4 岁, 因发现转氨酶持续升高11 月余就诊。患儿11 月余前在外院行幼儿园入学体检中发现肝功能转氨酶异常, 无其他不适症状, 当时ALT 为 528 IU/L, 无特殊治疗, 5 月 前复查ALT 为231 IU/L, 1 周前再次复查ALT 为566 IU/L, 建议住院治疗, 患儿家属要求来本院治疗, 故门诊以“肝功能损害”收入本科, 患儿病程中无厌油、乏力、纳差, 无目黄、尿黄, 无发热、头痛, 无恶心、呕吐, 无腹痛、腹泻, 未排酱油样小便, 未排白色陶土样大便, 体力、体重无明显改变。入院体检：全身皮肤、黏膜无黄染, 未见皮疹, 浅表淋巴结未扪及肿大, 心肺腹无异常发现, 脊柱四肢无畸形, 各关节活动自如, 双下肢无水肿, 四肢肌力、肌张力无异常。辅助检查：患儿外院体检复查ALT 为566 IU/L, 慢性乙型肝炎(乙肝)两对半提示：乙型肝炎表面抗体(HbsAb)(+), 余无异常。入本院后检查： 血常规正常, 肝功提示：ALT：743 IU/L, AST：488 IU/L, 碱性磷酸酶(ALP)133 IU/L, 谷氨酰转肽酶(GGT)11 IU/L, 总胆红素(TBIL)6.4 μmol/L, 直接胆红素(DBIL)0.9 μmol/L, 间接胆红素(IBIL)5.5 μmol/L, 总蛋白(TP)71.1 g/L, 白蛋白(ALB)50.2 g/L, 球蛋白(GLB)20.9 g/L；肾功能正常, 心肌酶：乳酸脱氢酶(LDH)：1899 IU/L, CK：23580 U/L, CK-MB：415 U/L, 羟丁酸脱 氢酶(HBDH)：1817 U/L 均明显升高。尿常规正常, 抗链球菌溶血素O(ASO)正常, C 反应蛋白(CRP)正常。抗丙型肝炎病毒(HCV)、抗甲型肝炎病毒(HAV)、抗丁型肝炎病毒(HDV)、抗戊型肝炎病毒(HEV)抗体均为阴性, 甲功、凝血四项均无异常。风湿十一项、肝豆状核变性检测正常；心脏彩超、肝脏彩超结果无异常；心电图未见异常。入院诊断：肝功能损害, 入院后给予护肝治疗。待相关检查结果回复后分析并追问病史, 患儿爷爷告知：患儿近年来平路行走易摔倒, 双腿容易下跪跌倒, 上楼困难, 常常需抱着上楼。患儿独自上楼需一手搀扶他人, 一手扶大腿, 行走缓慢, 乏力。起床时(从平卧位到直立位时)不能直接起床, 需侧身后呈俯卧位, 双手按压大腿部再直立起床。家族中无类似病史。结合临床表现(性别、症状、体征)及辅助检查, 修正诊断为：PMD(DMD), 已有肝功能损害及心肌病, 建议上级医院进一步诊治。

2 误诊原因分析

2.1 本病发病年龄较小, 生长发育存在个体差异性, 家属认为独自走路晚、易跌倒、姿势异常是婴幼儿运动发育和学走路过程中的正常现象, 未引起重视和就诊咨询。

2.2 本病属于临床少见病种, 其起病隐匿, 早期无明显典型肌病表现, 病情呈缓慢进展, 即使常规体检发现血清酶异常多误诊为病毒性肝炎等肝脏疾病。

2.3 基层医生或非神经内科专业医生对本病认识不足, 加上诊断水平及检查手段有限, 难以诊断本病。

2.4 未详细询问病史及进行全面查体, 转氨酶升高是反映肝功能受损的敏感指标, 临床接诊医生接触不明原因的持续性血清转氨酶、CK、CK-MB 升高的患儿, 仅考虑为病毒性肝炎、心肌损害, 给予护肝和营养心肌治疗, 未探究引起血清酶升高的具体原因或可能的其他疾病, 从而造成误诊。

3 讨论

3.1 DMD 发病缓慢, 一般在5～6 岁前开始发病, 初发病时通常渐觉下肢无力, 步行摇摆(鸭形步态), 容易倾跌［3］。上楼梯困难为本病早期症候群之一。由于大腿伸肌力弱, 无力支撑躯干, 必须一手扶楼梯的栏杆, 另一手按压大腿, 以助膝髋关节伸直。患儿自仰卧位至直立位的动作甚为典型。先翻身成俯卧位, 次屈曲膝关节及髋关节, 并用手支撑躯干成俯跪位, 然后以双手及双腿共同支持躯干, 再用手按压膝部以辅助股四头肌力量的不足, 使身体呈深鞠躬位, 以后将支持膝部的两手逐渐沿大腿前方上移, 以助伸直躯干, 最后直达于直立位置, 上述动作称Gower 征, 极少见于其他病, 几乎为本病的特征征象［4-6］。

3.2 其相关检查：①血清酶检查：血清中肌酸磷酸激酶(CPK)在病程早期即可增高, 可高达正常值的10～15 倍, 此指标有助于早期诊断, 此外, 血清中醛缩酶、乳酸脱氢酶、AST、ALT 等活性均升高, 但并非肌病的特异性改变［7］；②肌电图检查； ③肌肉活体组织检查；④肌营养不良蛋白检测；⑤聚合酶链式反应(PCR)技术在DMD 基因诊断中的应用；⑥其他检查, 如：胸部X 线、心电图、超声心动图等、智商检测。

3.3 另外临床诊断DMD 须注意下列问题：①病肌先累及四肢近端肌群, 两侧对称；②皮肤知觉正常, 腱反射不亢进, 无肌纤维性颤动［8］；③病情持续进行, 但甚缓慢；④家族中有相同患儿；⑤肌电图可区别肌肉疾病和神经疾病。

3.4 治疗：①为保持肌肉功能及预防挛缩, 进行适度运动甚为重要, 不宜久卧床上；对症治疗包括肌肉、关节的被动运动和按摩, 并防止并发症；②肌细胞移植［9］。

3.5 预防：检出携带者和产前诊断是预防DMD 的两个重要措施。①当前血清CPK 增高是诊断携带者的主要方法, 此外可结合肌电图和(或)肌活检进行分析［10］；②产前诊断：重组DNA 技术在产前诊断的应用；③加强关于本病的宣传以利于其遗传咨询, 避免新增患儿的出生。

综上所述, 通过上述对DMD 的诊疗及分析过程, 加强了对DMD 的理解。详细询问病史及细致查体, Gower 征几乎为本病的特征征象。DMD 发病时血清酶异常是最早的生化异常之一, 而转氨酶、CK 的异常增高对DMD 有较高的诊断价值。DMD 患儿CK 升高最明显, 患儿CK 升高的起病方式、CK 增高的程度和持续时间对病因分析有帮助。临床医生凡是遇到不明原因血清酶学异常患儿, 在排除肝病、心肌疾病、佝偻病、结缔组织病等疾病后应想到DMD 的可能, 及时进行相关病史的详细追问及细致查体, 并进行相关的血清酶ALT、AST、CK 等检测、肌电图检查, 必要时进行肌肉活检和基因检测, 以便早期获得正确的诊断, 减少漏诊、误诊, 并且及时进行合理的治疗和遗传咨询。