冠心病合并焦虑抑郁的中西医治疗进展

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是目前公认的心身疾病，心理、社会等因素在其发生、发展、康复、预后等各环节中起着重要作用[1]。冠心病伴有焦虑抑郁情绪的病人，多数以躯体化或行为症状为主诉表现，与冠心病本身症状难以区分，病情反复且治疗效果不佳，严重影响病人生活质量。我国有大量冠心病伴焦虑抑郁情绪的病人，胡大一教授曾进行量表调查显示，在冠心病人群中，抑郁和焦虑发生率分别为9.2%和45.8%[2]。为了提高病人生活质量，改善躯体不适症状，减少心血管事件的发生，如何采取合理有效的治疗方法是一项重要课题。本研究就近期冠心病伴焦虑抑郁的治疗现状综述如下。

1 药物治疗

主要是在心内科药物的基础上，加用抗焦虑、抑郁等精神科药物或(和)加用中医药。抗焦虑、抗抑郁药物可以改善病人的抑郁、焦虑等不良情绪，中医药治疗具有相对安全、经济负担小等优势，且易于接受，依从性较好，治疗效果也较理想。

1.1 抗焦虑抑郁药物 抗焦虑抑郁药物包括三环类药物、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、特异性5-羟色胺拮抗剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三唑吡啶类抗抑郁药等。

1.1.1 抗焦虑抑郁治疗的一线药物 治疗冠心病合并焦虑抑郁的一线药物首推SSRIs。此类药物包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。沈先敏等[3]发现盐酸舍曲林能明显改善冠心病病人焦虑、抑郁症状。谢芳等[4]予病人西酞普兰口服，发现焦虑、抑郁明显改善。

1.1.2 被认为是有效的抗焦虑抑郁药物 新型抗焦虑抑郁药物一般被认为是有效的，如文法拉辛、安非他酮、度洛西汀、坦度螺酮等，但并非治疗时的首选，当病人出现对SSRIs类药物不耐受或应用无效时，可作为重要的替代药物治疗或作为联合用药使用。熊鹿等[5]发现坦度螺酮能显著改善病人心脏自主神经功能，安全性较好，不良反应发生率低。

1.2 中医药治疗 心血管疾病多归属于中医药“胸痹”“心悸”范畴，焦虑、抑郁则属于“郁证”“百合病”“脏躁”范畴，则此病属于两者交叉部分。中医学认为七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)与五志(神、魂、魄、意、志)异常，可引起发病，最后伤及五脏。中医药治疗，分中成药和中药汤剂，再根据不同中医证型所对应的治疗方法，细化分类。

1.2.1 中成药治疗 中成药具有服药方便、便于携带、贮存等优点。临床应用根据中医证型的不同，选择不同的治法。①活血行气法：安宁[6]发现冠心舒通胶囊可显著改善病人的症状和心理状态。②活血化瘀法：宫海华[7]研究表明对冠心病合并焦虑抑郁状态病人加用丹红注射液治疗后，可以改善病人焦虑抑郁的情绪。③益气活血法：杨睿等[8]发现服用参松养心胶囊疗效与西药劳拉西洋疗效相当，且较其安全、可靠，无不良反应及成瘾性。④疏肝行气法：陈志斌等[9]研究表明舒肝解郁胶囊和帕罗西汀疗效相当，不良反应明显较少。⑤滋阴清热法：周志宏等[10]发现百乐眠在治疗冠状动脉支架植入术合并抑郁、焦虑过程中疗效良好。

1.2.2 中药汤剂治疗 众多临床医生凭借多年的工作积累，在治疗本病上研究出不少自拟经验方，其优点在于多种治法并用，能兼顾多个证型。总的治疗原则包括疏肝行气、益气养阴、活血化瘀、清热化痰、镇静安神、养心安神等，其中以疏肝解郁法为最常用。现根据治法的不同举例说明：①疏肝行气、活血养心法：朱玉红[11]予解郁安神汤治疗冠心病支架术后合并焦虑抑郁，发现中医证候积分和焦虑量表评分均有明显改善。②活血化瘀、养心安神法：杨富强[12]予胸痹1号治疗双心疾病，发现病人在症状和汉密尔顿抑郁量表(HAMA)评分均有明显改善。③和解清热、镇静养心法：许国磊等[13]予柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗后显示，焦虑抑郁评分、生活质量评价、疗效方面均明显优于单纯常规治疗。④益气活血、清热化痰法：李海龙[14]予养心汤对照氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)，发现中医临床症状、精神症状、生活质量均有明显改善。⑤益气养阴、疏肝行气、活血化痰法：李俊[15]发现自拟方益肾活血疏肝汤对病人心绞痛及抑郁症状明显改善。⑥养心镇静安神法：高雅等[16]予自拟养心安神汤与氢嗅酸西酞普兰片对照，发现养心安神汤有较好的临床疗效。

1.3 西药与中医药的联合治疗 随着西药及中医药的发展，可以发现，通过西药与中医药的联合治疗，最终疗效较单纯使用西药疗效更好、副作用更低，病人生活质量明显提高。罗静等[17]在黛力新抗焦虑、抑郁治疗的基础上加用益心舒胶囊，发现中西药合用可有效减轻冠心病病人焦虑抑郁障碍，提高病人的生活质量。何文锦等[18]在应用帕罗西汀的基础上加用宁心汤，结果显示临床疗效有所提高，且不良反应明显较少。

2 非药物疗法

冠心病合并焦虑抑郁的疗效受生物、社会、心理等因素影响，在治疗冠心病的同时，需对社会心理因素、性格及躯体症状之间的相互关系进行分析和干预，此类方法即非药物疗法，包括：心理疗法类(心理治疗、中医情志心理疗法、认知行为治疗)、有氧运动、运动兼心理疗法类(中医导引疗法、放松训练)、针灸疗法和脑电生物反馈疗法等。

2.1 心理疗法类 心理疗法即通过与病人交谈，鼓励病人诉说内心的担心、焦虑或是压抑，给予病人理解、同情、安慰，让病人认识到异常情绪对身心健康产生的消极影响，采取积极的生活态度；另一方面，做好家属的思想工作，指导、安慰、照顾病人，让病人体验到关爱，从而缓解其不良情绪；鼓励病人亲友探视、陪护，从而减轻其孤独无助感，建立起治疗疾病的信心；向病人讲解疾病相关知识，帮助其了解病因、治疗及相关保健知识，从而正确对待疾病。

2.1.1 心理治疗 开展治疗可显著改善冠心病病人焦虑和抑郁的负性情绪，纠正病人的错误认知，正确地认识并面对疾病所带来的危害，提高临床疗效和生活质量[19]。曹春凤[20]通过心理干预治疗发现能够显著缓解病人的负性情绪，消除焦虑、抑郁等症状，改善躯体症状，缩短住院时间。朱德兴等[21]发现通过心理指导和必要的药物干预，病人的焦虑抑郁等精神方面的不良反应有明显好转，生活质量有所提高。

2.1.2 中医情志心理疗法 早在《黄帝内经》中就有很多心理治疗方法的记载，主要有情志相胜、移精变气、导引吐纳等。根据七情间的五行相克关系，《素问·阴阳应象大论》中提出“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”，即用一种情志活动纠正另一种情志刺激引起的疾病，从而达到治疗的目的。例如：病人有忧愁的情绪，对此类病人可找寻使其高兴欢喜的方法，但不可过喜，过喜则气缓，心气涣散，心神失养；对于思虑过度之人，可给予适当的刺激，使其发怒，但不可过怒，怒则气上，气机逆乱；故在应用情志相胜时应注意刺激的强度，既要达到治疗的目的，又不可超过病人所能接受的限度。黄家芹[22]发现应用中医情志护理(情志相胜法、移情法、发泄解郁法、解疑释惑法)可有效改善冠心病病人的焦虑情绪。

2.1.3 认知行为治疗 认知行为治疗其源于认知理论，认为负性自动思维、曲解认知和逃避行为在焦虑抑郁发展中起着重要作用。认知行为治疗主要包括健康教育、心理支持、提高治疗依从性及随访等多种方式。其目的在于从心理上帮助病人认识疾病，纠正不合理的负性认识，取得病人对疾病治疗的配合，提高病人的依从性，以改善病人心理障碍，提高生活质量。目前该治疗已作为心血管科就诊病人的心理处方中国专家共识，国内研究已证实其有效性[23]。

2.2 有氧运动 有氧运动既可降低冠心病的不良心血管事件风险，也可降低病人焦虑抑郁情况。李立军等[24]发现予药物联合运动疗法，其疗效优于单纯药物治疗。葛兰玲等[25]予运动疗法治疗后，病人焦虑、抑郁情况明显改善，生活质量明显提高。

2.3 运动兼心理疗法类 此类方法即通过将上述两类中的部分心理疗法和运动疗法相结合，最后达到身心同治的目的，包括中医导引疗法和放松训练。

2.3.1 中医导引疗法 导引学是中医学的重要组成部分。《黄帝内经》中就介绍了“针、砭、灸、毒药、导引”五种医疗技术。通过练习导引术，达到身心调节，“天人合一”的状态。导引需通过静心调神，兼有心理疗法功效，结合调整呼吸，达到舒筋活络、条畅脏腑的功效。以八段锦、五禽戏、六字诀、易筋经、太极拳为代表。伍永慧等[26]发现进行太极拳和(或)八段锦练习，能改善焦虑抑郁状态。太极拳锻炼能提高中老年人调节不良情绪的能力[27]。

2.3.2 放松训练 放松即是人体对自身紧张的转换控制能力，包括肌肉放松和精神放松，既是一种心理治疗方法也是一种运动疗法。梁成富等[28]对病人进行渐进性肌肉放松训练，发现能够有效缓解病人的焦虑、抑郁情绪。张春霞[29]发现放松训练可明显改善焦虑抑郁情绪并提高临床疗效。

2.4 针灸疗法 在《黄帝内经》中也对针灸有所介绍。针灸疗法以解郁安神为主要治则，结合通络止痛、健脾补肾等作用，达到治疗的目的。常用主要穴位为：内关、膻中、心俞、百会、神门、三阴交，同时临床根据病情不同，可辨证选穴。刘丽莉[30]研究发现针刺能有效改善病人焦虑情绪。孙静[31]发现针刺疗法在冠心病合并焦虑抑郁状态的临床治疗中疗效确切。

2.5 脑电生物反馈疗法 脑电生物反馈疗法是一种新兴的物理治疗技术[32]。脑电生物反馈疗法是通过电子仪器对病人脑电、肌电生理指标进行描记并转换为声、光、图像等反馈信号，病人根据反馈信号控制、调节身体的生理功能以达到治疗疾病的目的。马休玉等[33]在应用舍曲林治疗的基础上，加用生物反馈疗法治疗伴有焦虑、抑郁症状的冠心病病人，发现临床症状、焦虑抑郁量表评分均有明显改善。

3 展 望

冠心病合并焦虑抑郁可降低病人的生活质量，增加心血管事件和病死率，临床对其治疗具有重要意义。在国内外的治疗研究上，学者们更倾向于综合疗法，西药与中医药的联合使用，或是药物治疗同非药物治疗方法(如行为认知治疗、心理治疗、运动治疗等)相结合。中医学的导引疗法兼有运动和心理疗法双重功效，非常有益治疗。随着医学的发展，研究的深入会有更加有效果的综合治疗方法相继研发，同时随着对中医药治疗的进一步深入研究，中医药在治疗冠心病合并焦虑抑郁方面会有更广阔的前景，也相信会有更加准确的治疗指南指导冠心病伴焦虑抑郁的临床治疗。