住院病案首页质量控制与改进措施探讨

丁琦 郝琦（通讯作者）

（西南医科大学附属中医医院 四川 泸州 646000）

病案首页作为反映医疗质量的重要数据来源，只有做好了住院病案首页的质量控制工作，才能够实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进我国医疗管理水平得到进一步的提升。因此医院的相关管理人员还需要就住院病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行深入的分析，在结合了医院自身发展特点的基础上，进行改进措施的积极选择，来获得良好的住院病案首页数据的利用效果。

1.住院病案首页质量控制的前期准备工作

①首页数据填报通道的建立。医院需要配合质控办来进行医院疾病诊断相关分组（DRGs）工作小组的构建，对职权进行明确。还要求医院各信息系统在结合我国卫计委要求下进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性跟准确性。

②病案首页质量控制体系的构建。医院需要构建临床科室、病案科以及医院病案管理委员会三方参与的病案质控三级网络，随后构建病案首页质量控制机制跟流程。在结合了我国最新病案首页控制质量标准的基础上，来进行质量控制工作切入点的寻找，随后进行病案首页质量控制的摸底检查。

③对首页信息导入跟校对进行强化。首先要进行标准疾病诊断跟手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医师的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应，对后续的书写以及病案信息导入工作奠定良好的基础。通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生，临床医师的填报压力也能得到有效缓解。

④做好病案首页的规范填写。组织医院所有医护人员以及编码人员进行病案首页填写规范的学习，要求所有医师跟编码员对填写标准跟要求准确掌握，明确DRGs工作的重要性。此外医院还要分批外派编码员进行定期的病案填写培训工作，促进病案首页质量得到进一步的提升。

2.住院病案首页质量控制中存在的问题

①主要诊断选择错误。在病案首页的填写过程中还经常性出现主要诊断选择错误的问题，具体发生原因是病理部位无法得到有效明确，主要诊断未能够编到具体的部位。比如在对肺中下叶恶性肿瘤患者的编制过程中，部分医师只编写到肺恶性肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。

②不规范诊断。部分医院在病案首页诊断栏的填写过程中，多是由临床医师在ICD疾病分类编码库之中进行编码跟诊断的选择，若分类诊断对于临床诊断结果未进行明确的表达，医师还要在附加说明栏中进行补充说明。但是医院中很多编码员因为自身的任务比较繁忙以及责任心不强等因素的影响，对于说明栏中的内容未进行仔细阅读，而是单纯引用医师的诊断编码进行工作，导致不规范诊断问题频频发生。

③其他诊断漏写漏编。在进行病案首页诊断的填写时，还可能出现重要并发症跟合并症被遗漏的问题，对于患者的后续质量也会造成严重的影响。这主要是因为一些临床医师有意规避并发症填写以及专科知识思维局限、诊断不全面等原因所导致的。此外我国医疗机构中的很多临床医师以及编码员们还存在有对DRGs分组原则认知错误的问题，仅仅注重住院病案首页填写过程中主要诊断跟主要手术的填写，对于并发症与合并症的重视力度不足。

④主要手术操作选择错误。部分医师均是根据手术时间顺序来进行手术操作的填写，未按照手术操作填写规则来进行准确填写；另外转科患者的病案首页书写过程中，将重点放置在自身科室的疾病跟手术操作填写中，对其他科室的疾病跟手术操作重视不够。

⑤其他手术操作漏写漏编。其他手术漏写漏编作为住院病案首页质量缺陷的重要因素，主要表现在医师对于规范手术名称无法进行准确的表达，比如在进行恶性肿瘤根治术中，需要对切除部位进行明确，这种情况下要求编码员能够在手术记录单中进行手术部位等重要信息的找寻，时间比较短，遗漏问题难以进行有效控制。除此之外，编码员因为自身医学知识欠缺以及对手术方式了解不足等因素的影响，无法进行手术跟编码情况的准确把握，其他手术操作漏写漏编的问题也就时常发生。

⑥病理诊断编码错误。该缺陷主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后等因素导致的，部分医院在自身的病案管理系统中无法进行肿瘤形态学编码的准确获取。此外在病案首页填写过程中，编码员们还无法跟病理科进行及时的沟通与确认，只能够凭借模糊的方式来进行病理诊断编码的选择，从而出现了病理诊断编码错误等编写缺陷。

3.改进措施

（1） 现代管理工具合理应用

为了获得良好的住院病案首页填写效果，还可以在质量管理工作中进行“PDCA”等质量管理工具的积极应用。通过每月病案首页质量控制体系的分析，对首页中现存的问题进行分析跟处理，也就能够及时找到影响首页质量问题的因素并加以解决，促进病案首页的填写质量得到进一步的提高。在PDCA管理模式中，可以对执行结果是否达到预定目标进行检测，总结现有质量监控体系中的优势，对于没有解决以及新出现的问题则转入到下一个PDCA环节中进行处理，借此来获得病案首页质量的持续改进提高。

（2） 做好编码质量督查工作

在编码工作中需要加强对环节跟终末核查工作的重视力度，采用组间互查等多种方式做好对各病案的核查跟校对工作，对于病案首页填写过程中存在的漏缺情况进行详细记录，对多次出现的问题进行积极分析，随后提出针对性的解决方案。此外还要强化对当事编码员以及临床医师们的交流跟沟通力度，来做好病案检查工作的持续纠正和改进。通过在医院病案管理委员会专家名单中加入自身编码人员的模式，要求专家们参与到每个月的病案首页督查工作中，随后将审核结果纳入到绩效管理里面，来提高医院的病案编码质量督查效果。

（3） 提升编码员综合素质

医院的病案编码员整体水平参差不齐，有着人员结构不合理等问题，也就直接影响到住院病案的编码效果。针对这一问题，需要各医院能够不断提升编码员的编码水平，对所有编码人员进行定期的业务培训。此外各医院还可以派遣资深编码员前往上一级医院进行学习，借此来不断提升自身的编码水平。最后还要求各医院吸引临床医师参与到编码队伍以及质控队伍中来，使得住院病案首页填写过程中的临床知识以及编码规则能够进行有机的结合，从而起到良好的指导效果。

4.结束语

病案首页是反映医疗质量的重要数据来源，各医院只有将病案首页填报水平的提升作为长期的系统性工作，构建多部门参与、多环节干预的质量管控体系，才能让病案资料信息的可靠性跟合理性得以提高，使病案资料价值得到最大限度发挥，从而促进医院的管理水平得到进一步提升。