超声引导下胸横肌平面阻滞技术的研究进展

王申桐，赵国庆，李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科,吉林 长春130033)

2005年，McDonald[1]等描述了一种胸骨旁神经阻滞的方法，证明其在胸骨正中切开手术中可有效减轻术后疼痛。而胸横肌平面阻滞(TTP)的概念由Ueshima[2]等于2015年首次定义，主要用于阻滞主导乳腺内侧区域的肋间神经前皮支(Th2-Th6)，可联合应用Pecs II(胸神经阻滞)为乳腺切除手术术后提供更好的镇痛，一些文献中称TTP也可做为Pecs1的改进或替代方法。随着超声技术的不断发展，TTP已经被越来越多的应用于临床中附和全麻手术的围术期镇痛以及联合胸神经阻滞在非全麻条件下对乳腺手术的围手术期镇痛。由于TTP阻滞注射部位深度较浅，穿刺动脉及气胸后出现血肿的风险较低[3]，与椎管内麻醉以及椎旁神经阻滞相比，是一种更安全的非全麻镇痛方法。TTP的应用大大减少了全身麻醉下胸部手术中阿片类药物的使用量，为不耐受全麻、全麻风险高的胸部手术患者提供了更安全的镇痛模式。现就超声引导下TTP技术的操作方法及围术期临床应用等予以综述。

1 胸横肌平面的功能解剖

胸骨旁及乳腺内侧区域受肋间神经的前皮支(Th2-6)支配。肋间神经通过椎旁间隙横穿于胸横肌之间。Ueshima[4]等在实验中发现在胸横肌与胸骨旁边的第三、四肋间注射染料，其扩散范围可达第二肋至第五肋，扩散范围包含第二到第六肋间神经的前皮支。胸横肌位于胸骨体和肋软骨后面，为腹横肌的延伸。胸部皮肤表面到肌层的解剖结构依次为胸大肌、肋间外膜、肋间内肌和胸横肌，超声下识别位于胸骨外侧边缘的胸横肌难度较大，位于胸横肌表面的胸内动脉和胸内静脉是识别胸横肌的一个重要标志。

2 超声下TTP阻滞技术的操作方法

将超声探头放置于第4-5肋水平，识别胸内动静脉及胸横肌，经第4、5肋间采用平面内技术由外向内进针，当针尖到达超声图像上胸横肌平面的位置时，确认回抽阴性后可注射少量(小于2 ml)试验剂量的局麻药，若在胸骨旁矢状面观察到局麻药在肋软骨上方扩散，则表明局麻药已注射到肋间内肌表面，继续注射使局麻药进一步扩散至肋软骨以完成TTP阻滞。若未见局麻药于肋间内肌上方有明显扩散，胸膜向下移位也是局麻药扩散的另一种表现[5]。关于TTP的最适注射点，有研究表明[6]，在胸骨旁第3、4肋间注射局麻药后，第6肋间神经的前皮支区域镇痛效果不稳定。而在第4、5肋骨之间注射后，局部麻醉药的扩散范围及镇痛效果均好于第3、4肋间注射，其原因可能与胸横肌的解剖结构相关。因此TTP的最适注射点为第4、5肋间。

3 胸横肌平面阻滞的临床应用

3.1应用于乳腺手术 随着乳房肿物切除及乳腺癌根治术等乳腺科手术数量的日益增加，关于乳腺手术的术后镇痛逐渐引起大家的关注。由于乳腺手术可采用微创，我们可能会忽略手术后的疼痛缓解。然而据调查，接受乳房手术患者中约有20%患有乳房切除术后的慢性疼痛[7]。以往的胸神经(PECS)阻滞可以对乳房侧面区域、肋间神经的肋间臂和外侧皮支(Th2-6)、手臂和前臂的内侧皮神经以及胸长和胸背神经进行阻滞[8]。但是，PECS阻滞不能对支配乳腺内侧部区域的肋间神经前皮支进行镇痛作用[9]。Pecs联合TTP可以对乳腺手术的所涉及的全部区域进行有效的镇痛。Ueshima等[10]对70名全麻下接受乳房切除手术的患者进行术后的视觉模拟疼痛评分，结果显示实验组(接受Pecs联合TTP阻滞，人数为35)手术后24小时内评分低于对照组(仅接受PECS阻滞，人数为35)。且实验组患者术后额外镇痛药的使用量也明显低于对照组。由此可见，在全麻下乳腺手术中进行Pecs联合TTP阻滞比以往的麻醉方案有更好的围术期镇痛效果。

3.2应用于胸骨正中切开 胸骨正中切开通常用于直视下的心脏手术、胸腺切除术及前纵隔的手术等。此类手术一般创伤较大，疼痛刺激明显，因此做好术中及术后的镇痛对患者的预后尤为关键。接受胸骨正中切开多为循环功能差的高龄患者，手术过程中应保持相对平稳的血流动力学，因此做好镇痛的同时应避免使用过多的阿片类药物。Ueshima[11]等报道了两例全麻下附和TTP阻滞进行胸骨正中切开的病例。患者1为84岁患有高血压和主动脉瓣狭窄拟接受主动脉瓣置换术的男性；患者2为75岁患有胸腺瘤，拟接受胸腺切除术的男性。分别在全身麻醉后进行双侧TTP阻滞。手术过程中血流动力学没有明显波动，术后病程顺利并且出院前没有再使用镇痛药。结果表明，全麻下附和双侧TTP阻滞对胸骨正中切开的患者有较好的围手术期镇痛效果，且术中循环相对稳定，大大降低了麻醉风险。

3.3应用于非全麻手术 很多老年患者循环、呼吸系统较差，全身麻醉会有很高的风险，术中的麻醉管理难度较大。因此，在不进行全身麻醉的情况下，依靠单纯神经阻滞对围手术期进行镇痛在临床中被应用的越来越多。在乳腺手术中非全麻下的麻醉方式有很多种，但是各有利弊。椎管内麻醉与椎旁神经阻滞镇痛效果较好，但是操作难度较大、并发症较多，易造成交感神经的抑制作用，引起低血压[12]。而肋间神经阻滞与胸膜腔阻滞持续时间较短，镇痛效果不理想[13,14]。有案例报道[15]，一名有患有严重呼吸功能障碍的68岁女性患者，在非全身麻醉的情况下仅凭双侧TTP联合PECS II阻滞，成功完成双侧乳腺癌切除，术中不使用任何镇静剂，围手术期进展顺利。同样有案例报道[16]，竖脊肌平面(ESP)阻滞联合TTP成功为两名高龄、全麻高风险的患者完成乳腺部分切除手术。这些案例避免了全身麻醉所带来的高风险，在非全麻条件下成功的进行了围术期镇痛，与其他非全麻方法相比，操作更简单安全、并发症更少，可避免硬膜外血肿的发生，可用于凝血功能障碍以及服用抗凝药物的病人。由此可见TTP联合其他周围神经阻滞在非全麻的手术中具有较高的应用价值。

4 其他

目前文献关于TTP阻滞的并发症记载较少。有研究报道[4]，对某医院2016年间299名接受TTP阻滞的患者进行术后随访，结果显示没有病人出现血肿或气胸，仅有两名患者发生注射点感染，感染原因不明，可能与患者接受心脏手术易感染的原因有关。由此可见TTP阻滞是一种相对安全的治疗方法。此外，虽然TTP联合Pecs阻滞被证实对主导胸部的各个神经阻滞疗效明确，但有报道[17]两例非全麻下进行乳腺肿物切除手术中接受TTP联合Pecs的患者术中反应疼痛的案例。这种现象的发生可能是由于Pecs与TTP阻滞是依靠局麻药在筋膜下扩散的方式对乳房及腋窝区域的各个神经进行阻滞，因此可能存在局麻药扩散不均匀，扩散范围不全面的情况。若在全麻的基础上附和神经阻滞，由于全麻药对中枢神经的抑制，这种现象会被掩盖。但是在单纯外周神经阻滞下，若局麻药的扩散效果不好，有个别神经的遗漏，术中患者会有较强烈的疼痛反应。因此，我们在临床中应在手术前对患者进行感觉疼痛范围的测试，确保局麻药充分起效，若有局麻药扩散效果不佳的情况，应及时进行局麻药的补充或改为全身麻醉下进行手术。