李相龙,黄 丽,王 敏
(1.贵阳中医学院,贵州 贵阳 550002;2.贵阳中医学院第一附属医院脾胃病、肝病科,贵州 贵阳 550001)
某55岁男性患者,于2016年12月2日因消化道出血,以“(1)胃角溃疡并出血?;(2)胃角肿瘤?”入住贵阳中医学院第一附属医院(以下简称“我院”)。既往体健,否认食物及药物过敏史。辅助检查:2015年11月26日于我院体检发现,血小板计数(PLT)304.00×109/L[(参考值为(125~350)×109/L)];2016年10月28日院外胃镜检查结果提示“胃角溃疡?”(建议病理检查,患者拒绝)。入院当日,于我院行血常规检查发现,PLT 291.00×109/L;凝血四项、肿瘤系列等检查结果未见异常。入院后给予注射用奥美拉唑钠(洛赛克)静脉注射,注射用泮托拉唑钠(泮立苏)、复方氨基酸注射液、维生素C(海口市制药厂有限公司)和维生素B6(四川美大康华康药业有限公司)静脉滴注抑酸止血、支持营养治疗;入院第2日,已停止呕血;入院第4日,PLT 312.00×109/L;入院第5日,胃镜检查结果提示“胃角溃疡,性质?”。入院第6日,患者饮食不慎后出现上腹部胀痛不适,压之尤甚,加用雷贝拉唑钠肠溶胶囊(济诺,济川药业集团有限公司;规格:20 mg/粒;批准文号:国药准字H20061220;批号:1608043)、铝碳酸镁片口服抑酸护胃止痛。入院第7日,PLT 420.00×109/L,幽门螺杆菌(+),予以阿莫西林胶囊、雷贝拉唑钠肠溶胶囊、克拉霉素片和枸橼酸铋钾(丽珠得乐)四联疗法根除幽门螺杆菌治疗。入院第9日,PLT 523.00×109/L;入院第14日,PLT 525.00×109/L。患者PLT持续升高,血液肿瘤科医师会诊考虑为“血小板升高原因待查:(1)继发性血小板增多症?(2)原发性血小板增多症?”。入院第18日,PLT 680.00×109/L;入院第21日,PLT 635.00×109/L,停用雷贝拉唑钠肠溶胶囊以去除影响因素,改用口服雷尼替丁(辅仁药业集团有限公司)继续促进溃疡愈合并停用四联疗法。入院第25日,PLT 534.00×109/L,患者出院。2017年1月9日复查,PLT 372.00×109/L,患者无不适。自入院以来,患者血红蛋白(HGB)、红细胞比容(HCT)水平未见异常。
PLT升高的原因可分为原发性和继发性,原发性可见于原发性血小板增多症,其PLT升高为持续性,但该患者PLT为一过性升高,与原发性血小板增多症不符。继发性可见于继发性血小板增多症(secondary thrombocythemia,ST),考虑如下:(1)真性红细胞增多症致ST。2016世界卫生组织真性红细胞增多症诊断标准的条件之一是HGB>165 g/L(男性)或HCT>49%(男性)或红细胞容积升高[1]。而该患者HGB、HCT水平均未达到诊断标准,故可排除真性红细胞增多症致ST。(2)缺铁性贫血可致PLT升高,但该患者入院时血清铁水平正常,故排除。(3)幽门螺杆菌相关性感染致ST。王鉴等[2]认为,感染致ST的原因是外界感染刺激骨髓前体细胞反应加速,使巨核细胞产生血小板代偿性增多。该患者虽为幽门螺杆菌(+),但入院时未发现PLT升高,故考虑与幽门螺杆菌无关。(4)胃角溃疡出血致ST。葛洪峰[3]认为,无症状消化性溃疡如出血量小,可能不导致贫血,但会导致白细胞计数及PLT反应性升高。但该患者在呕血后PLT并未立即升高,且PLT达最高时已停止呕血16 d,时间相关性不合理。(5)胃角肿瘤致ST。据报道,30%~60%的恶性肿瘤患者合并血小板增多症状,特别是在肿瘤晚期相当普遍[4];亦有研究认为,血小板增多提示与肿瘤的生长、转移有关[5]。但该患者PLT呈一过性升高,故排除。(6)奥美拉唑钠、泮托拉唑钠、复方氨基酸注射液、维生素C及维生素B6致ST。该患者PLT升高前已服用上述药物,查阅相关文献[6-10],仅1篇认为乳儿长期给予维生素C可引起PLT升高[10];且该患者为中年男性,并未长期服用维生素C,故排除。(7)阿莫西林胶囊致ST。该患者服用阿莫西林当日清晨空腹血常规检查结果显示,PLT已经升高,故排除。(8)雷贝拉唑致ST。雷贝拉唑血液系统不良反应包括红细胞计数降低、白细胞计数降低或升高、嗜酸性粒细胞计数升高、嗜中性粒细胞计数升高及淋巴细胞计数降低等;国内外均未见其致PLT升高的相关报道。该患者服用雷贝拉唑前PLT无显著变化,服用第2日出现PLT持续性升高,停药4 d后PLT明显降低,PLT的异常变化与雷贝拉唑的使用存在合理的时间关系。虽然该患者也使用了较多其他药物,但在出现不良反应前,只在基础药物上增服了雷贝拉唑,且在停用雷贝拉唑后PLT明显降低;查阅文献,未见该患者所用其他药物致PLT升高的报道。因此,认为该患者的PLT升高与降低由雷贝拉唑所致的可能性较大。
总之,雷贝拉唑引起PLT升高的机制有待进一步阐明。临床用药过程中,若遇患者不明原因的PLT升高时,应考虑为雷贝拉唑所致的可能性,及时停药并做相应处理。