针刀治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的临床研究进展

邱祖云 ，贾 雁 ，李石良

（1.中日友好医院 针灸科，北京 100029；2.北京中医药大学，北京 100029）

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）又称扳机指（trigger finger，TF），由 Notta 在 1850 年首次提出，其临床特征是在手指屈伸活动中出现疼痛、弹响，形成手指屈伸功能障碍，是骨科的常见病和多发病，多发生于屈指肌腱纤维鞘的起始部位，其病变卡压的位置大多在A1滑车部位，也是临床治疗的靶点位置[1]。在临床治疗中，常见的保守治疗有使用镇痛、抗炎药物、夹板固定、皮质类固醇激素鞘内注射等，当保守治疗无效时，可采取针刀技术及开放手术，随着近年来针刀技术的研究和发展，基本上可以摒弃传统的外科切开手术，针刀治疗已成为对保守治疗无效的TF患者的首选方法[2，3]。

1 临床研究

1.1 诊断标准

腱鞘炎的诊断根据症状体征不难诊断，多数研究者采用国家中医药管理局1994年制定的 《中医病证诊断疗效标准》，但在大量的文献报道中，研究者并未指出诊断标准，孙康等[4]按腱鞘炎的病情程度将其分为Ⅰ°～Ⅲ°。Ⅰ°：患指仅表现为晨僵，局部疼痛及触痛，无弹响及交锁。Ⅱ°：局部除疼痛外，尚可扪及腱鞘的肿胀与结节，但可独立完成伸屈功能。Ⅲ°：Ⅱ°症状进一步加重，局部结节增大，出现频繁的交锁与弹响，患指需藉以外力完成伸屈动作，此分类方法对于临床选择治疗方法有很大帮助。

1.2 针刀选择

根据腱鞘解剖结构，针刀多采用1.0×50mm型针刀，随着针刀治疗TF的临床推广，临床研究报道也越来越多，除采用传统的针刀外，一些类针刀的器械或改良后的针刀也逐渐发展并用于临床，如：注射针刀[5]、注射器针头[6]、V形刀[7]、改制克氏针刀[8]、镰状刀[9]、钩刀[10]等，针刀的选择决定了后续治疗方案的设计。

1.3 治疗体位选择

治疗时仅需要患者患侧手掌掌心向上并保持手指伸直位，没有其它特殊要求，患者可以取卧位[5]，或者坐位[7]。由于部分患者对于针刀的不了解，易于紧张造成心理负担，同时若患者可以看见施术部位，部分患者在进针时因为紧张或害怕会移动患侧手掌进行躲避，增加医疗事故的风险，治疗时建议采取卧位进行治疗。

1.4 进针点选择

进针点的选择与针刀松解手法相关，首先在掌指关节横纹中央近心端，触摸硬结，同时可令患者屈伸手指，感知硬结在手下滑动，依此验证定位准确，硬结即为增厚的腱鞘[11]。治疗时若采取于连续扎切，则在硬结的中心点定位即可，若采取连续切割或挑割等方式进行松解，则在硬结近心端或远心端一定距离处定点即可[15～17]。

1.5 针刀操作过程

随着针刀治疗TF的临床广泛应用，针刀及类针刀器械的不断发展，针刀操作过程也在不断发展，其松解方法主要有连续扎切[11]、连续切割[13，14]、针刀挑割[15～17]、超声引导下针刀松解[18，19]等。 （1）连续扎切：针刀垂直刺入皮下，直达病变的腱鞘滑车，针下阻力突然明显减小并有“落空感”时即已刺入腱鞘，后刀刃平行于肌腱方向由近心端向远端连续垂直扎切松解，针刀松解的痕迹为“省略号样”，此操作方法即为传统经典的针刀术式。（2）连续切割：由于针刀种类的选择不同，其操作方法虽然大致相似，但存在切割的方向不同，一种是由近心端向远心端切割，另一种由远心端向近心端切割，但进针点均为A1滑车的近心端，其具体操作方法如下：①在患指A1滑车近心端位置，将针刀刺入皮下，至刀头抵住狭窄病变的腱鞘滑车时，使刀刃向前并与腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由近端向远端向前推割[12]，此种连续切割治疗一般选用推割刀、弯刀、注射器针头。②首先在患指硬结的近端和远端各定一点，将针刀于近端点垂直刺入皮下，钝性推开腱鞘上的皮下组织，在皮下将针刀向远端探至远端点皮下处，后将刀尖垂直刺入鞘内，使刀刃向后并与腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由远端向近端向后切割[13]，或在远端点进针，将针刀于远端点垂直刺入皮下，钝性推开腱鞘上的皮下组织，在皮下将针刀向近端探至近端点皮下处，后将针刀垂直刺入鞘内，使刀刃向前并与腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由近端向远端向前切割[14]，此种连续切割治疗一般选用镰刀、弯刀。（3）针刀挑割：在患指硬结近心端位置，将针刀垂直刺入皮下，有阻力感时即为到达腱鞘表面，轻轻刺入腱鞘，使刀刃向上，刀口线平行于屈指肌腱方向，向下压刀柄使刀刃进行向上挑割，由近端向远端纵向抗阻力挑割增厚的腱鞘[16]，此种挑割的方式一般选用的弯刀、直刀、自制钩刀等。（4）超声引导下针刀松解：首先利用超声对患指的病变处进行检查，明确病变的具体性质及位置、神经血管等解剖结构的相互位置关系，对肌腱的宽度、A1滑车的长度及厚度等数据进行测量，于A1滑车近心端确定最佳、最安全的进针位置，采取平面内进针，针刀与皮肤几乎平行进针，由近心端向远心端对 A1 滑车进行推割松解[18，19]。（5）其它松解术式：在患指硬结的近端和远端各定一点，将弯形针刀于近端点垂直刺入皮下，在皮下将针刀向远端探至远端点皮下处，方向与腱鞘纵轴一致，刀尖力线垂直于皮肤直至结实感为止。术者左手用力使患指被动屈曲，右手用力固定针刀，左手再用力使患指被动伸直，其间右手可感到刀刃在腱鞘中划过时的“喳喳”感[20]。

1.6 治疗周期

临床报道中绝大多数患者术后即可恢复患指的屈伸活动，1次治疗即可痊愈，仅有极少数患者需要进行再次治疗，一般建议针刀治疗总数＜3次，否则需要考虑进行外科手术治疗[23]。

1.7 疗效评定方法

临床疗效判定依据国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》为主。治愈：指掌侧部无肿痛、无压痛，屈伸活动正常，无弹响声；好转：局部肿痛减轻，活动时仍有轻微疼痛，或有弹响声；未愈：症状无改善。同时结合《手外科学》[21]、Quinell分级标准等制定疗效判定标准，通过关节活动度、疼痛数字评分法、疼痛VAS评分表对患者的体征及疼痛程度进行评估。

1.8 疗效和安全性

既往研究结果显示，针刀治疗狭窄性腱鞘炎的一次性治愈率为 91%～100%[22～25]，即使 1次治疗不能痊愈，经过再次治疗后也都能够得到痊愈，且其近远期疗效显著，均优于封闭注射治疗效果。

TF的针刀治疗虽然得到了临床医生和患者的广泛认可，其治疗安全性也极高，但是临床报道中仍有治疗失败的案例，如：再次弹响、术后血肿形成、患指无力[26]、患指麻木或感觉减退[27]，究其原因主要有以下3个方面：①盲视下操作，针刀治疗为闭合性手术，治疗时不能在直视下或影像引导下进行，所以对术者的要求较高，同时手指屈肌腱、腱鞘和神经血管相邻较紧密，若术者对施术部位的解剖结构或针刀的操作掌握不够熟练，则易损伤周围组织结构；②患者术后的不合理锻炼，若患者术后过早、过量的锻炼，不仅不会促进术后的恢复，反而会增加局部肿胀；③糖皮质激素的不合理使用，不少临床医师在治疗时习惯使用激素，合理剂量时可以起到抗炎、抗感染等作用，但若激素过量使用，可致肌腱变脆，增加断裂的风险。

2 讨论与分析

针刀治疗TF的技术目前在临床治疗和研究上仍存在不少问题：

2.1 临床治疗

（1）标准化：临床上治疗TF的针刀种类繁多，其操作手法也不尽相同，目前并无相关统一标准及规范。①适应证的选择：TF患者的病情严重程度各不相同，针刀治疗是否均为必要选择，尤其部分患者症状较轻，仅表现为肿胀、活动时疼痛等症状的患者；②针刀的选择：针刀种类的不断更新说明针刀医学学科在不断进步和发展，但是目前并无统一的标准，不同针刀各有优缺点，对施术者的操作手法要求不同；③操作方法的选择：针刀操作对术者的经验要求较高，不同的施术者其治疗的结局也不尽相同，目前虽有学者对不同松解方法进行了比较和研究，但由于操作者的水平不同，其研究结果也难以令人信服。（2）手术可视化：目前，大多数临床医生使用针刀时均为盲视下进行操作，固然针刀治疗TF比较简单，操作比较方便，但如果没有深入了解扳机指的病理特点和相关的解剖特点，盲视下操作容易造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围血管神经损伤以及感染等并发症。内窥镜下治疗虽能够解决手术盲操的问题，但由于操作过程麻烦、术后花费较高，临床应用较少。超声引导因具有绿色、无创、廉价、实时性强等优点，临床上越来越得到重视。目前也有研究报道超声引导下进行针刀治疗，但绝大数临床医务工作者治疗时仍采用盲视操作。将针刀治疗可视化，增强针刀治疗的精准性及安全性，有利于对针刀治疗疗效的客观评价和对针刀技术的临床推广。

2.2 临床研究

（1）研究方法：近年来，虽然已经开展了许多针刀治疗TF的临床研究，临床研究报道中虽大多研究者遵循使用了随机对照试验，但多为单中心、小样本病例研究，诊断标准及病例纳入排出标准、疗效评价不统一，研究方法、过程等描述不清楚，统计学方法分析存在问题，缺乏规范的临床研究。（2）研究内容：目前国内报道的文章均是以临床报道为主，缺乏相应的基础研究，而目前国外超声引导下经皮微创松解A1滑车的基础研究及解剖学研究报道较多，国内相关研究几乎处于空白阶段。①解剖学研究：所检索的文献中临床针刀治疗的术式各不相同，均缺乏解剖学研究的支持，目前虽然有临床报道相关解剖学的研究，由于尸体标本有限，存在着样本量小等问题，需进一步加强解剖学的研究。②影像学研究：仍存在样本量太小、实验设计不够严谨等问题，缺乏超声的影像学研究及超声引导下影像的解剖学实证研究。

3 总结与展望

综上所述，针刀治疗TF的疗效是肯定的，其优点在于治疗过程切口较小，操作较简单，对人体组织损伤较小，且不易引起感染，大多数无明显痛苦和恐惧感，无需住院治疗，治疗时间短，疗程短。同时其治疗费用低廉所带来的卫生经济学效益，以及减少患者痛苦的社会效益方面都有较好的优势，且随着国内外经皮微创松解术的不断探索研究，针刀在更新器具与操作方法的基础上也日趋成熟与完善，针刀疗法必将成为TF患者首选治疗方法。因此，应加强解剖学和影像学等基础研究，规范临床诊疗流程，制定针刀治疗操作规程，加强临床推广，实现针刀手术可视化，进一步将针刀疗法向临床广泛推广。