彭清华教授运用活血利水法治疗玻璃体积血的经验

项宇 ,刘晓清 ，姚震 ，周亚莎 ，杨毅敬 ，彭俊 ，彭清华

玻璃体积血，中医学称“血灌瞳神后部”或“血溢神膏”，因玻璃体内无血管，积血吸收缓慢，治疗难度大、疗程较长，属眼科的疑难病症[1]。彭清华教授从医30余年，在治疗玻璃体积血方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟诊记录，现就其治疗玻璃体积血经验略作阐述，进行总结。

1 病因病机的认识

彭教授认为，本病主要为肝胆火热，上扰目内，灼伤脉络，血渗脉外，浸入神膏；或肝肾阴虚，虚火上炎，灼于脉络，破血妄行，血溢神膏；或心脾气虚，气虚不能摄血，血不循经，血溢神膏；或眼部外伤，损及目络，气滞血瘀，血溢络外，滞于神膏。如果前期不及时诊治，瘀血不散，瘀血化水，则血水互结；瘀血不散，还可阻滞神水循环，瘀血与神水交织，神膏得不到濡养，则表现为神膏混浊、视物不见等血水互结之证。彭教授研习中医历代文献后，发现中医学自《黄帝内经》开始就认为水血相关，生理上水血同源，病理上水血互累，该认识也符合玻璃体积血的病机特点[2]。

1.1 生理上水血相关

《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。生理情况下，饮食物、水谷经过中焦脾胃运化，升清至心肺，贯注心脉，化赤为血。由此可知，水谷精微是血液生成的重要物质基础。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。也就是说，注于脉中的津液与各种精微物质相合而形成血液。《注解伤寒论·平脉法》云：“水入于经，其血乃成”，就是指此而言。当机体的津液亏乏时，血中之津液可以从脉中渗出，以补充人体的津液，反应了津液和血液之间可以互相渗透。正是由于津与血的互渗，汗又是津液所化，所以大出血的病人不宜用发汗法，汗出过多的病人也不宜用耗阴血的药物。《灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血”，故有“津血同源”之说。唐容川《血证论》更是指出：“血与水皆阴也，水为先天阴气所化之阴液，血为后天胃气所化之阴汁”，又认为：“血得气之变蒸，变化而为水”“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”，说明了水与血之间在生理上相互依存的密切关系。

1.2 病理上水血互累

《血证论》曰：“病血者未尝不病水”“病水者未尝不病血”“血积既久，其水乃成”“脉不通则血不流，血不利则为水”。表明血病不离水，水病不离血的病理关系。《金匮要略》云：“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治”，表明血病及水，水病及血；失血家多出现水肿，瘀血化水，亦发生水肿，是血病而兼水也。可见，在病理上水病可以影响到血病；血病亦可以影响到水病，从而为水血同治提供了理论依据。

2 治疗上水与血同治

目前，针对玻璃体积血的治疗，综合历代医家的观点，可归纳为辨证论治、分期论治、辨病论治、通用方等一系列治疗手段[3-9]。根据水与血之间存在的密切关系，古代医家提出了水血同治原则即水病治血、血病疗水。唐容川提出：“凡调血，必先调水”，他认为“皆水与血不和之故……，但就水血二者立法，可以通一毕万矣”，从而提出滋水止血、化水止血、逐水活血等13种血证治水法则，继承和发展了血证治水的方法。上世纪90年代初，彭清华教授在眼科领域首次提出水血同治的理论，在临床上取得很好疗效，在科学研究中也得到了相关的实验数据论证。彭教授认为，玻璃体积血的早期应当辨证论治，中、后期可采用血水同治之法。因玻璃体是透明的屈光间质，内无血管，一旦出现积血则较难吸收；积血日久则成瘀，单纯用活血化瘀药难见成效。《审视瑶函》在论治云雾移睛时云：“物秽当洗，镜暗须磨，脂膏之釜，不经涤洗，焉能洁净？”说明瘀血相对于透明的玻璃体即是污秽之物，应当用滋养阴液的药物浸泡，然后用活血利水药以去除。临床中玻璃体积血较久，兼眼涩、口干、舌质暗有瘀点或舌下脉络瘀紫，脉细涩时，应辨为水血互结之证，根据中医水血同治的原则，可采用养阴增液、活血利水法，方蒲田四物汤合四苓散加减。

3 病案举例

案例一黄某，男，60岁，干部。2017年6月19日门诊，自诉右眼视物模糊3个月，加重10 d。既往史：有闭角型青光眼病史。既往因视网膜新生血管破裂出血致玻璃体积血，至北京某医院行玻璃体切除术合人工晶体植入术，术后右眼视力0.6。近10 d因右眼视力明显下降前来就诊。眼科检查：右眼裸眼视力0.1，左眼裸眼视力1.5，右眼眼压11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼压15 mm Hg。眼底检查：右眼人工晶体正位，玻璃体腔呈暗血红色混浊，眼底窥不进；左眼C/D≈0.8，黄斑部（-）。眼部B超：右眼玻璃体积血。患者因病情反复，情绪稍许低落，纳寐欠佳，舌质偏暗红，苔薄黄，脉弦涩。西医诊断：（1）玻璃体积血（右眼）；（2）玻璃体切除术合人工晶体植入术后（右眼）；（3）慢性闭角型青光眼（双眼）。中医辨证：血溢神膏（血水互结证）。治疗原则：养阴增液，活血利水。方药：自拟蒲田四物汤合四苓散加减，药物为牡丹皮 10 g、赤芍 15 g、生蒲黄15 g、生地黄 15 g、当归尾 10 g、茯苓 15 g、白茅根 20 g、栀子 10 g、墨旱莲 15 g、车前子 30 g、柴胡 10 g、田三七冲服3 g，共 7剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后温服；配合口服散血明目片 (系根据彭清华教授治疗玻璃体积血的经验方制成的院内制剂)，每次8片，每日3次。二诊：服上方7剂后，右眼视力上升至0.3，玻璃体较前清，右眼底结构已模糊可见，视乳头淡白，C/D≈0.8，网膜面呈白色弥漫丝光水肿，后极部可见散在暗红色瘀血，黄斑部无反光；在原方基础上加猪苓15 g以加强利水功能。三诊：再服7剂后，右眼视力0.6，右眼玻璃体轻度混浊，网膜面水肿消失，黄斑部反光暗，患者出现咽干口渴，心烦，因利水化瘀太过伤阴，原方将茯苓、车前子、猪苓剂量减半，加玄参、麦冬各15 g以加强滋阴凉血之功。四诊：继续服14剂后，右眼视力增至0.8，右眼玻璃体积血完全被吸收。嘱患者每1个月复查1次，至2018年3月12日门诊，视力维持在0.8，右眼玻璃体透明，视神经乳头色淡白，C/D≈0.8。

按语：患者因玻璃体切除术后2个月余出现玻璃体积血，运用了西医疗法，但是积血一直未消。彭教授认为手术也是一种人为的损伤，络损出血，导致气滞血瘀，但瘀血不消，神水瘀积日久，神膏失养，混浊不清，结合舌象、脉象，辨证为血水互结证。故采用蒲田四物汤合四苓散加减，本方以活血利水法为主，同时配伍养阴凉血药，以防利水太过。

案例二丁某，男，59岁，退休职工。2017年12月25日门诊，自诉双眼视力下降1年余，加重1周。既往史：2型糖尿病病史。近1周双眼视物下降加重前来就诊。眼科检查：右裸眼视力0.25，左裸眼视力0.15，右眼眼压：13.1mmHg，左眼眼压：16mmHg。 眼底检查：双眼晶体在位，呈皮质型混浊，玻璃体暗红色混浊，双眼视盘周围大量片状出血累及黄斑部，C/D≈0.3，黄斑部中心凹反光暗。行荧光素眼底血管造影（FFA）：双眼底后极部可见片状出血，遮蔽荧光及无灌注区。自觉口干，易怒，时有手足心发热，舌质暗红，有瘀点，苔薄黄，脉细涩。西医诊断：（1）玻璃体积血（双眼）；（2）糖尿病视网膜病变（双眼）；（3）白内障（双眼）。中医诊断：血溢神膏（血水互结证）。治以养阴增液，活血利水法。自拟蒲田四物汤合四苓散加减，药用牡丹皮10 g、赤芍10 g、生蒲黄15 g、生地黄15 g、熟地黄 15 g，玄参 15 g，当归 12 g、茯苓 15 g、栀子 10 g、车前子 20 g、柴胡 10 g、田三七粉冲服6 g、黄连 3 g、黄柏 6 g、知母 10 g、甘草 6 g，共 14 剂，水煎服，每日1剂，早、晚饭后温服；建议住院行玻璃体体切除术治疗，患者因拒行手术，门诊予以全视网膜光凝术。二诊：服上方14剂后，右眼视力0.3，左眼视力0.2，口干缓解，手足心已无发热。眼底检查：玻璃体轻度混浊，视乳头及黄斑部周围可见散在出血点，可见大片激光斑，因为激光手术属于火热之邪，易耗伤阴血[9]，予以继续服用原方加生地黄、熟地黄各至30 g，再服20剂。三诊：患者自觉视物较前清晰，右眼视力0.5，左眼视力0.4，玻璃体清，眼底片已无出血。为了进一步巩固疗效，嘱患者服滋阴明目丸3个月（院内制剂），每次10 g，每日3次，三餐后温开水送服，严格控制血糖并进行定期复查。

按语：本病患者因糖尿病并发糖尿病视网膜变病导致眼底出血。该患者阴虚燥热日久，循经上承，蒸灼目窍，眼底脉络灼伤，眼底出现渗血水肿，日久脉络瘀阻，神膏失养，混浊不清，结合舌象、脉象，辨证为血水互结证。故采用蒲田四物汤合四苓散加减，本方采用活血药与利水药消散瘀血同时加大了养阴药的剂量，因为眼底激光术是运用热凝固效应，使视网膜细胞凝固成白色斑点，这种热固效应在中医学中属于火热之邪，而火热蕴结易耗伤阴血[10]故加大养阴药物的剂量。

案例三彭某，男，52岁，农民。2017年11月20日门诊，诉双眼视物模糊，视力下降5个月，加重10d。既往病史：既往有糖尿病，高血压病、甲状腺功能减退病史。近10 d来自觉双眼视物模糊加重来就诊。 眼科检查：裸眼视力右0.25，左0.05，右眼眼压10.6 mm Hg，左眼眼压 11.3 mm Hg；双晶体透明，玻璃体血红色混浊，眼底检查：双眼底模糊可见，视乳头淡红，C/D≈0.3，网膜面后极部大量片状出血，右眼黄斑部中心凹反光消失，左眼黄斑结构不清，中心凹无反光。眼底荧光造影：双眼大量遮蔽荧光，静脉期可见黄斑区强荧光，右眼后期黄斑区花瓣样改变。患者自觉午后烦热明显，小便偏黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：（1）玻璃体积血（双眼）；（2）糖尿病视网膜病变（双眼）；（3）黄斑囊样水肿(右眼）；（4）黄斑前膜（左眼）；（5）高血压病 3 级。 中医诊断：血溢神膏（血水互结证）。治以养阴增液，活血利水法。自拟蒲田四物汤合四苓散加减：药物有牡丹皮 10 g、赤芍 10 g、生蒲黄 15 g、生地黄 15 g、茯苓20 g、川芎 10 g、车前子 20 g、柴胡 10 g、田三七粉冲服3 g、白术 10 g、甘草 6 g，共 14剂，水煎服，每日 1剂，早、晚饭后温服；配合口服散血明片，每次8片，每日3次；行全视网膜光凝术；二诊：服上方14剂后，右眼视力0.4，左眼视力0.1，双眼眼底可见大量激光斑；右眼底出血较前明显减少，左眼较右眼出血吸收较慢；在前方基础上加车前子45 g、田三七粉冲服6 g加强活血利水，加女贞子15 g、旱莲草15 g以增强养阴作用。三诊：服上方14剂后，右眼视力0.6，左眼视力0.3，双眼底出血基本吸收，双眼底可见视乳头（-），黄斑部反光可见；患者视力得到提升，嘱控制血糖、血压，继续口服散血明目片3个月巩固疗效，定期复查。

按语：该患者因糖尿病并发糖尿病视网膜变病导致眼底出血。该病可以行全视网膜光凝术结合活血利水中药行保守治疗，但是视网膜光凝视术后应酌情加清热及养阴的中药以治光热毒之邪。

玻璃体积血可由眼外伤、眼内手术、视网膜中央静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、高血压视网膜病变、糖尿病视网膜病变等疾病引起。本文案例1因玻璃体切除术后2个月余出现玻璃体积血，运用了西医疗法，但是积血一直未净；案例2和案例3都是因为相同的糖尿病史，血糖未予控制，导致眼底出血，视力下降之后来我院就诊；手术后出现的玻璃体积血在临床上并不多见，糖尿病视网膜病变导致的玻璃体积血在临床上是比较常见的并发症，但是早期在视力未下降之前，来眼科检查就诊者极少，当患者感到视物模糊时来就诊，此时多已是糖尿病视网膜病变的增殖期，很难让视力恢复到以前的水平。

4 小结

彭教授认为玻璃体积血的中、后期属于血溢脉外，日久络脉瘀阻，气血运行受阻，形成异常络脉，异常络脉易出血导致视衣水肿，神膏失养，则出现视物模糊，视力下降；玻璃体积血日久，耗伤营阴，出现眼涩、口干及五心烦热，舌质有瘀点或偏暗，脉细或涩，此为血水互结之证，是大部分眼底出血后期的基本病机，故养阴增液、活血利水法是通用法则。彭教授自拟蒲田四物汤合四苓散进行治疗，方中生蒲黄、田三七粉、牡丹皮凉血活血化瘀，生地黄、当归、川芎、赤芍养阴活血，茯苓、猪苓、车前子、白术健脾利水，活血药与利水药配合使用，既可加快眼局部的血液循环，增加视神经、视网膜的营养，又可促进积血的吸收；如果积血较多，三七可以酌情加至6 g，水肿偏重则加大利水药的剂量，并适当配伍养阴药防止活血与利水太过伤阴[11-14]。如出现眼底新生血管等，需激光或者手术者，应结合激光或者手术治疗，进而有效的控制眼底病变的进一步发展。综合上述，玻璃体积血早期应该辨证施治，而中、后期，尤其是采用其它疗法治疗1个月以上仍不见效者，均可采用水血同治的方法，常用蒲田四物汤合四苓散加减以养阴增液，活血利水。如果能注意守方2～3个月，甚至半年以上，往往能收到较好的临床疗效。