20例结直肠癌肝转移同期切除并发症的护理

王寅寅 刘婉蓉

北京大学肿瘤医院 北京市肿瘤防治研究所肝胆胰外一科，北京 100142

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一， 发病率逐年增高，肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-3]。文献报道结直肠癌确诊时大约有15%～25%的患者即伴随有同时性肝转移，另有15%～25%的患者在根治术后发生的肝转移，根据美国国家综合癌症网（NCCN）指南推荐，手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的主要治疗手段[4-5]。结直肠癌肝转移同期联合切除由于两处手术叠加，增加了手术风险和并发症的发生率。但同期切除的优势在于一次手术切除原发灶及肝转移，降低了分期手术间期肿瘤转移的风险，而且住院时间短、治疗费用低。本研究分析了北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科2003 ～2011 年完成的结直肠癌肝转移同期切除患者资料，现将专科护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科结直肠癌肝转移数据库记载，2003 年1 月～2011 年12 月共收治结直肠癌同时性肝转移患者64 例，对肝转移转移灶个数少、且多位于周边或局限于半肝的20例患者进行了同期切除，其中男12 例，女8 例。年龄35 ～68 岁，中位身高170cm（153 ～177cm），中位体重63.5kg（54 ～82kg）。另44 例行分期切除，术前行新辅助放化疗/化疗13 例。 患者手术前均进行了结直肠病灶的病理活检，完善胸腹盆CT（对于肝脏转移行腹部增强MRI，而对于中低位直肠癌行盆腔增强MRI），排除肝外转移。并进行一般身体状况评价，其中1 例高血压病史，1 例既往冠心病病史。

1.2 手术资料

所有患者均行开放手术，术中经探查，对肝脏病灶进行术中超声探查，确认病灶能进行根治，先行肝转移病灶切除，然后行结直肠癌根治术。本研究中，肝转移灶中位数目为3 个（1 ～5 个），中位大小3.3cm（0.9 ～5.5cm）。手术方式：大范围肝切除（切除≥3 个肝段）4 例，肝转移灶局部剜除5 例，肝段解剖性切除6 例。中位手术时间285min（231 ～440min），中 位 出 血 量300mL（200 ～6500mL）。

1.3 术后并发症护理措施

对于所有同期切除原发灶及肝转移灶患者，术后均密切观察生命体征及引流管情况，对可疑有并发症患者，及时向主管医生汇报，因原发灶并发症与肝转移灶并发症可能相互影响，故需要密切同时关注肝脏及原发灶术后恢复情况。

患者引流管出现鲜红色血性引流液，伴心率增快及血压下降，应考虑腹腔内出血，笔者单位一般会夹闭引流管并制动患者，开放2 条静脉通路，扩容、止血、输血治疗，密切观察病情变化，如仍不能有效止血，则进行二次手术。对于术后胃管引流出大量血性液或出现呕血、黑便者，一般考虑上消化道出血，给予留置或保留胃肠减压，胃管内间断注入止血药物、冰盐水及肾上腺素，并持续泵入质子泵抑制剂（PPI），必要时给予生长抑素治疗，多数患者可自愈；如仍不能好转，则考虑内镜下止血。

对于胸腔积液的患者，如患者有胸闷、憋气或发热等表现，应予以积极处理。一般情况下，鼓励患者使用有效呼吸功能锻炼器，协助有效咳嗽，指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量饮食，并行白蛋白、利尿治疗，多数患者可自愈。如患者仍有症状，则考虑胸腔积液穿刺引流，多数患者不需要保留胸腔引流管，如需要保留者，应强调无菌及真空护理操作，避免出现胸腔感染和气胸。

对于腹水的患者，多为肝功能不全所致，术后常规给予高流量面罩吸氧，以增加肝细胞供氧，利于肝细胞的再生和修复。护理上严格记录24h 出入量，每日严格限制盐的摄入，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，蛋白质摄入以植物蛋白为主。遵医嘱给予静脉保肝、白蛋白、利尿药物、血浆治疗。期间引流管的护理非常重要，既要注意无菌操作，避免腹水感染而继发顽固性腹水，也要注意有无堵塞造成的腹胀，影响患者进食。

对于胆漏，一般通过两种途径得到诊断，一种为引流管出现金黄色胆汁样引流液；另一种为患者术后出现发热、腹痛，经穿刺引流发现有胆汁样液体流出。因此术后患者引流液性状及生命体征的观察非常重要。此类患者应保持引流管通畅及牢固，避免脱出，观察引流液颜色、引流量，对胆汁渗漏的患者，保持敷料干燥，加强皮肤护理。给予静脉抗感染、肠外营养治疗，加强保肝药物、生长抑素治疗，口服利胆药物（熊去氧胆酸）治疗，经保守治疗多可痊愈，如引流量仍大，可考虑经内镜放置胆道内支架减压，以促进胆漏愈合。

对于原发病灶术后，主要观察有无肠瘘引起的腹痛、发热等全身不适及引流管有无粪样引流物。对于此类患者应保持引流通畅，定期挤压引流管，观察引流液颜色、量、性质。对于无明显全身症状的患者，保守治疗多可治愈，这类患者需要严密观察引流管的通畅，并牢固固定，必要时以生理盐水进行冲洗，注意严格记录出入量，避免医源性腹膜炎发生。对于有腹膜炎患者，多需要二次手术行吻合口瘘口修补，并行末段回肠造瘘术，因术后回肠造口需要保留至少3 ～ 6 个月方可还纳，故这类患者笔者单位均会对患者进行造口护理的指导及心理指导，使患者可较好的接受造口，并维持较好的生活质量。

2 结果

总体而言，根据并发症Clavien-Dindo 分级方法，20 例患者中并发症Ⅰ级3 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级3例。术后具体并发症为吻合口瘘3 例，胆瘘2 例，腹腔出血2 例，肝功能不全1 例，胸水1 例，腹腔感染1 例。由于并发症进行的二次手术1 例，为术后腹腔出血。胸腔穿刺引流1 例，经积极治疗及上述措施护理后，所有患者均康复出院，未发生围术期死亡。术后中位住院日14d（10 ～39d）。具体情况如下。

2.1 出血

本组2 例患者出现术后出血，发生率为10%。其中1 例为术后第8 天肝创引流管出血，伴明显休克。经上述保守治疗及护理措施后，生命体征不平稳，急诊手术止血。另1 例患者于术后第7 天，突发性呕吐出暗红色血性液100mL，诊断为应激性溃疡出血，经前述药物治疗后患者出血停止。两例患者均顺利出院。

2.2 胸腔积液

本组1 例患者并发胸腔积液，发生率为5%。因术后第5 天出现发热达38.9℃，伴有胸痛，结合B超、胸片提示胸腔积液，协助医生行胸腔积液穿刺，抽出淡黄色胸水700mL 后拔除。该患者3d 后体温降至36.8℃，呼吸、排痰恢复正常，顺利出院。

2.3 肝功能不全与腹水

本组1 例患者并发肝功能不全，发生率为5%。实验室检查提示血清总胆红素58.2μmol/L，白蛋白为24g/L，伴引流管内引流出淡黄色腹水1100mL/d。经积极治疗及前述护理措施7d 后上述肝功指标恢复正常，顺利出院。

2.4 吻合口瘘

本组3 例患者并发吻合口瘘，发生率为15%。均于术后第6 ～8 天出现发热，达38.5 ～39.1℃，白细胞高，盆腔引流管引流出黄色浑浊粪渣样液体，经积极治疗及上述护理措施后，患者体温恢复正常，无明显腹膜刺激征，所有患者均经保守治疗后在术后28d 内瘘口愈合出院。

2.5 胆瘘

本组2 例患者并发胆瘘，于术后第8 ～10 日，引流管内引流出金黄色胆汁样液体，伴右上腹痛、发热，经前述护理及治疗措施后，2 例患者经保守治疗后胆瘘痊愈出院。

3 讨论

结直肠癌是常见的消化道肿瘤，其中约50%患者在病程中会发生肝转移，这其中又有15%～25%患者原发灶与肝转移灶是同时发生的，临床上需要同时或分期处理。国外专家共识认为对于中低位直肠癌、肝转移癌切除范围≥3 个肝段者，不推荐同期切除原发灶及肝转移灶[9]。而对于其他的情形都可以实行同期切除。因此临床上同期切除肝转移灶及原发灶的情况比较常见。因同期切除原发灶及肝转移灶，既涉及到原发灶手术相关的吻合口漏及腹腔感染问题，也涉及到肝切除术后出血、胆漏、腹腔感染、肝功能不全及腹水等问题，并且两者之间有相互影响，即肠道吻合口漏会造成肝脏功能难以恢复，而肝功能不全亦会造影低蛋白血症，从而影响肠道吻合口的愈合。因此临床护理问题更复杂，需要更多的护理经验。经查阅中文文献，关于结直肠癌同时性肝转移同期切除护理方面的文献，笔者只查到了少数几篇报道[10]，但均未涉及到具体的术后护理策略。

本研究总结了笔者中心早年间开展同期切除的20 例同时性结直肠癌肝转移患者的护理经验，总体而言，吻合口漏的发生率为15%，比常规肠道手术后吻合口漏的发生率相当或略高[11]，这也反应了同期切除对吻合口愈合的可能存在不利影响。王秀芳[12]报道61 例低位直肠癌术后发生吻合口漏的患者的护理经验，基本同笔者单位的经验，首先吻合口漏多发生在术后1 周左右，因此要密切观察引流液形状及患者腹部症状体征，如可疑为吻合口漏，应禁食，静脉营养支持，根据患者腹部情况及全身状况选择保守治疗或手术干预。其次，对于选择保守治疗患者，为减少肠液因此的腹腔刺激症状，可选择经引流管行腹腔冲洗，护理上应注意密切观察冲洗液的形状及进出量的平衡。最后，对于行近端肠造瘘患者的护理，主要应集中在瘘口周围皮肤的护理和心理安慰上。本组3 例吻合口漏患者经保守治疗均得痊愈。

由于结直肠肝转移同期切除术创伤大，出血多，麻醉时间长，容易出现肝功能不全，甚至导致顽固性腹水[7]。因此肝切除术后肝功能不全的患者，往往表现为黄疸、腹水、凝血功能异常、肝肾综合征，甚至肝性脑病，护理上应特别注意。陈秋美[13]总结了肝切除术后25 例肝功能不全患者的临床病理资料，提出保肝治疗、吸氧、肠内及静脉营养支持，保持大便通畅等护理方法，尤其强调了术后严密观察患者的精神状况，以早期发现肝性脑病，及早干预，改善预后。本组患者有1 例患者术后出现肝功能不全，腹腔引流多，经抗炎、输注白蛋白及利尿等治疗后，病情逐步好转，这期间饮食上应限制动物蛋白饮食，限水限盐，护理应密切关注引流液形状，及时发现可能存在的腹腔感染对肝功能及腹水的恢复控制至关重要。

肝切除术后出血见于两种情形，一为术后24h内的腹腔出血，此往往是因为术中止血不完善造成的，对于出血慢的患者可严密保守治疗，而对于出血严重者应积极再次手术治疗。对于这类患者临床护理并无特殊之处，需要强调的是要监测好生命体征，并保持引流管通畅，尽量不要下地活动。第二种情形为术后晚期出血，多发生在术后7 ～9d。文献报道腹腔内出血可能与肝断面坏死组织脱落及引流不畅、局部感染、患者凝血功能差等有关[6]，而消化道内的出血多为门脉高压引起的上消化道出血或应激性溃疡，此种情形应按指南进行抑酸及止血治疗[14]，护理上应强调胃腔内止血治疗的及时性（包括止血药物的局部使用及胃镜下止血），同时应注意患者饮食应严格限制为软食，并观察可能出现的肝性脑病。本中心的护理经验与谢萍等[15]及袁国新等[16]的经验基本一致，对于腹腔内出血均强调密切观察引流及生命体征，保持引流管通畅，经积极输血、止血及扩容等治疗后仍不好转，应考虑手术治疗；而上消化道出血则强调局部药物止血及胃镜下止血。

肝切除术胸腔积液往往比较常见，如患者无明显胸闷、憋气及发热等症状，临床上多不需特殊处理，待肝脏功能好转，炎症反应消退后多可自行吸收。雷阳阳等[17]总结了该中心171 例肝切除患者胸水及膈下的护理经验，强调胸腔积液护理应注意保持呼吸道通畅，排痰通畅，避免坠积性肺炎。本组患者仅1 例发生大量胸腔积液需要积极干预，即采用穿刺引流的方法，其他患者经保守治疗好转。这期间尤其强调应注意呼吸道护理，避免出现肺不张及可能的感染。

胆瘘是肝切除术后严重并发症，可能会导致脓毒血症，甚至死亡。术后胆瘘常继发腹腔感染[8]。肝切除术后胆漏往往与术中处理胆管断端不够完善有关系，术后表现为引流管有胆汁样液体流出，或出现上腹痛及发热等表现。对于较小的胆漏，经保守治疗多可痊愈，而较大的胆漏需要经胆道支架减压后多可获得痊愈。这期间的护理应强调保持引流管通畅，加强营养支持，密切观察腹部症状及体征变化。赵芳等[18]总结了103 例肝切除患者术后的资料，发现共9 例患者出现胆漏，经积极保守治疗后均痊愈。护理上主要强调了引流管的护理及营养支持，与笔者中心的经验基本一致。

综上所述，结直肠癌肝转移同期切除术由于两处手术叠加，增加了手术风险和并发症的发生率，对并发症护理管理也提出了更高的要求，我们通过加强术后临床观察以及和科学的并发症护理，有效降低了并发症的影响，改善了患者生活质量，提高了临床治疗效果，也为以后结直肠癌肝转移同期切除术护理的研究提供了宝贵的经验。