复合妊娠的临床研究进展

徐子力，李 欢，于倩倩，范丽梅*

(吉林大学第二医院 1.妇产科；2.肝胆胰外科，吉林 长春130000)

复合妊娠(Heterotopic Pregnancy,HP)是一种罕见的异位妊娠，是指宫内妊娠的同时存在异位妊娠的一种病理状态。自然受孕发生此类疾病的概率极低，仅为1∶30 000-1∶15 000[1]。但随着近几年辅助生殖技术(Assisted Reproduction Techniques,ART)以及促排卵治疗的广泛发展，盆腔性疾病及其手术史等导致异位妊娠相关病因发病率的升高，HP的发生率明显增加，可达1∶500-1∶100[2]。由于HP的临床表现缺乏特异性，妇科超声、腹腔镜及诊刮术是诊断HP的主要手段，但在确诊此类疾病的时机上也有其局限性，所以HP易误漏诊，造成诊断延迟，甚至危及生命。加之国内外对其相关的病例研究报道较少，缺乏临床诊疗经验，给临床医生带来了新的挑战。现笔者将从HP的病因、诊断方法及治疗与预后进行阐述，进而为HP的早期诊断与治疗策略提供临床经验。

1 病因

1.1 输卵管因素

输卵管因素主要是机械性输卵管损伤和输卵管发育异样两个方面。近几年来多项国外研究显示输卵管异常转移以及输卵管分子机制异常导致的输卵管容受性增加是诱发输卵管异常妊娠的主要原因[3]。盆腔炎性疾病、盆腔手术史以及异位妊娠史等会不同程度的导致输卵管解剖结构及生理功能发生较大病理改变。随着女性年龄的增长，盆腔炎性疾病发病率明显增加，而盆腔炎性疾病及其伴随的炎症后输卵管损伤大约是45%异位妊娠的潜在病因[4]。与从未患过盆腔炎性疾病的妇女相比，有盆腔炎性疾病的妇女发生异常妊娠的风险增加了七到十倍[5]。比如临床上常见的生殖系统的结核、细菌、支原体、衣原体等的感染可能诱发输卵管解剖和功能完整性的丧失，从而改变了正常的生理活动，容易导致植入异常的部位。此外，盆腔手术史也会增加异位妊娠的发病几率。经历盆腔手术的女性，盆腔粘连发生的几率大大提高，导致卵巢和输卵管排卵和摄卵的过程不能及时正常地进行，严重者可能导致输卵管解剖结构发生巨大变化。对于曾患有异位妊娠选择保守治疗后治愈的患者，再次选择妊娠导致异位妊娠的几率明显增加。这可能是由于上次异位妊娠的部位因行药物保守治疗并未使病灶及时清除，导致该部位解剖结构及生理功能发生较大改变，尤其是曾患有输卵管妊娠病史的妇女，保守治疗极易导致患侧输卵管再次妊娠。以上输卵管因素都可导致HP的发生。

1.2 辅助生殖技术因素

近几年来临床医生应高度重视体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer，IVE-ET)和促排卵治疗。IVF-ET技术导致HP的发生率明显增加，可能与胚胎或配子移植的数量、胚胎的类型、移植技术相关操作是否规范、移植培养液的量、移植宫腔的深度等相关。研究表明，移植四个或四个以上胚胎时发生HP和异位妊娠的优势比(OR)为10[6]，因此国内外有学者建议为预防HP及异位妊娠的发生胚胎移植的数量应严格控制在两个以内[7]。胚胎移植过程中，注射到宫腔的培养液可以进入到输卵管，因此被移植入子宫腔中的部分胚胎可定植于输卵管，加之输卵管的病理改变阻碍了胚胎返流于子宫腔中，从而导致HP的发生，所以应控制移植培养液的量大约在10-20 μl。临床实验研究显示，移植宫腔的深度应控制于距宫底1 cm左右，可降低胚胎移植进入输卵管的可能性，从而减少HP 的发生[8]。由于IVF-ET技术会刺激卵巢分泌大量的雌孕激素，使得子宫内膜与胚胎发育不同步，导致胚胎移植时子宫收缩，胚胎着床的能力降低，易使部分移植的胚胎种植于子宫外异常的位置，导致HP的发生率增加。HP的发生是多卵多胎妊娠，即至少需要两个以上卵子受精形成。随着药物诱导促排卵治疗技术的广泛应用大大增加了多胎妊娠及HP的发生率。

1.3 其他因素

临床上最常见的HP发生部位通常在输卵管，但是也有报道见于剖宫产子宫瘢痕切口处、子宫角处、宫颈处、卵巢等部位。剖宫产手术时子宫切口的选择极其重要，临床工作发现对于前次剖宫产手术时子宫切口选择位置较高者，下次妊娠易发生子宫瘢痕切口处妊娠。对于子宫角发育异常或者行子宫角处手术史者，妊娠时易于宫角处妊娠。发生宫颈妊娠的患者主要是由于人工流产术、剖宫产术等导致的子宫内膜受损病变，从而导致子宫形态和功能发生改变；或者由于受精卵过快移动至宫颈而导致宫颈妊娠。

总之，HP本质上是宫腔内外不同部位的多胎妊娠，多出现于ART受孕的女性中。盆腔炎性疾病、异位妊娠病史、输卵管手术史、药物诱发排卵、多卵多胎妊娠、剖宫产史以及流产史等高危因素也可诱发HP的发生。

2 诊断方法

HP尽早诊断极其重要，尤其对于有盆腔炎性疾病病史、盆腔手术病史、辅助生殖技术治疗病史等高危因素病史的女性应高度警惕HP的发生。

回顾HP病例报告显示了四种常见的临床表现及体征：腹痛；阴道流血及斑点；附件肿块；子宫增大。但是这些症状和体征在异位妊娠和宫内妊娠中也可见到，所以HP的临床表现缺乏特异性，不应通过临床表现来诊断该疾病。血清β-hCG水平高低对HP的诊断亦没有帮助，因此HP的发现可能较晚，增加了相当大的腹腔内出血和危及生命的低血容量风险。

国内外有学者报道了HP的超声诊断率可达26%-41%[9]。HP妊娠部位包括输卵管部位及非输卵管部位，对于宫腔内妊娠超声下诊断的标准为可见卵黄囊或胎芽，部分患者还可检测到胎心搏动。对于宫腔外输卵管妊娠超声诊断标准为：附件区可见卵黄囊或胎芽，有或无胎心搏动；附件区可见不均质包块，盆腔积液；输卵管呈面包圈征。子宫角妊娠超声诊断标准为：子宫腔外可见妊娠囊，有或无胎心搏动；异位妊娠部位可见线状回声。宫颈妊娠超声诊断标准：妊娠囊位于宫颈内口以下；妊娠囊周边血流围绕。Li等人报道HP大约在着床后30天才能被诊断[10]，因此此病相对正常妊娠诊断较晚，所以为了避免HP的误诊及漏诊，建议行ART技术妊娠的女性孕6-8周内常规行阴道彩超检查[11]。若检查怀疑存在HP的可能，则需要短期内多次复查阴道彩超协助诊断。同时对有剖宫产病史的患者在行阴道超声检查时应仔细观察子宫剖宫产瘢痕切口处，明确是否合并剖宫产瘢痕处妊娠。

在一项为期5年的研究中发现，腹腔镜探查术或诊刮术使HP的确诊率大大提高，被广泛应用于HP的诊断[4]，根据术后病理检查结果回报可进一步证实是否为HP。

因此，根据临床表现及体征和血清β-hCG对HP的诊断局限，妇科超声的诊断可以使HP在孕早期得到及时正确地诊断，从而能尽早处置以免异位妊娠部位破裂的风险，为患者达到良好的妊娠结局争取了时机。

3 治疗及预后

HP治疗原则是尽可能地保留宫腔内正常妊娠，去除异位妊娠的妊娠囊或使其停止发育，进而获得良好的妊娠结局。临床上常用的治疗手段包括手术治疗、期待治疗、药物治疗。

3.1 手术治疗

3.1.1腹腔镜手术治疗 目前临床上对于宫腔内合并输卵管、子宫角、卵巢、腹腔等部位的妊娠，优先选择腹腔镜手术治疗。因腹腔镜手术治疗术中用时短，术后恢复快，术后疼痛度较轻、子宫牵拉挤压刺激少等优势，且孕早期腹腔镜手术并不增加流产率已得到国内外学者共识[12],以及近年来各项研究证实孕早期全身麻醉并不会导致胎儿先天性发育畸形，所以腹腔镜治疗HP为首选治疗方式。

3.1.2宫腔镜手术治疗 对于剖宫产瘢痕切口处以及宫颈处妊娠的HP患者，宫腔镜手术具有手术时间短、损伤程度轻、出血量少等优点。且宫腔镜手术能牢固剖宫产瘢痕切口处的子宫肌层，降低了孕期子宫破裂的风险。宫腔镜手术还可确诊宫颈妊娠胚胎移植的部位，并完整切除宫颈胚胎组织，较好地电凝出血组织，避免了术后大出血及感染的发生。

3.2 期待治疗

因HP异位妊娠组织可自行消退，所以国内外有专家学者实施期待治疗方案。如Tripathi等人曾报道 1 例宫腔内合并腹腔妊娠[13]、Baxi等人报道了1例宫腔内合并输卵管妊娠[14],采用期待治疗至孕足月成功分娩的案例。但是期待治疗风险极大，采用期待治疗前应认真评估HP患者的情况。期待治疗适用于无症状或症状较轻微的HP患者；超声检查提示宫腔外妊娠囊直径较小，未探测到明显的胎心搏动及盆腔积液。对于期待治疗的患者，异位妊娠组织极易发生破裂大出血，临床医生应高度警惕，时刻提醒患者及时复查妇科彩超，若出现阴道流血、腹痛等情况应建议立即行手术治疗。

3.3 药物治疗

我们在临床工作中对于异位妊娠保守治疗通常采用的药物有甲氨蝶呤及氯化钾。若单纯的异位妊娠或HP不保留宫腔内胚胎的患者，可考虑给予甲氨蝶呤，但甲氨蝶呤对胎儿有毒性和致畸性，因此对保留宫内胚胎的患者不易注射甲氨蝶呤。氯化钾为杀胚药物，但研究证实局部注射氯化钾极易导致该妊娠部位的大出血,且注射氯化钾对妊娠结局的优势尚不明确。且药物治疗成功后，再次妊娠发生异位妊娠几率极大，所以现阶段不提倡使用药物治疗HP。