国医大师吕景山治疗月经性偏头痛临证经验

第二届国医大师吕景山在60年的医学实践中，综合运用补益肝肾、调理气血、疏通经络的治疗原则，结合对药应用，对治疗顽固性月经性偏头痛颇有建树。吕大师善于治疗疑难杂症，探索出对顽固性月经性偏头痛主要综合运用补益肝肾、调理气血、疏通经络的治疗原则，在临证中加减变化，结合对药应用，临床疗效显著。

1 月经性偏头痛的发病原因

顽固性偏头痛是一侧或双侧额部、颞部、眼眶周围、后枕部为主的反复发作的剧烈头痛，头痛性质为波动性疼痛，但也有胀痛、紧缩感等非波动性疼痛，疼痛发作时伴有恶心、呕吐或怕光、怕声音等症状。世界卫生组织将严重的偏头痛甚至类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神疾病。有报道称我国有近3 000万人患偏头痛，约50%的女性偏头痛病人的头痛发作和月经周期存在相关性[1]。

2 吕教授中医治疗月经性偏头痛经验

吕教授常运用虫类药祛痰浊、瘀血、通络止痛、解痉熄风，正符合偏头痛病程较长，反复发作、久病入络、久病多瘀之特点[2]，且直趋高巅之位。常用全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙。加用不同的引经药物： 太阳头痛用羌活；阳明头痛用白芷、葛根、石膏；少阳头痛用柴胡、白芍。太阴头痛用苍术；少阴头痛用细辛。厥阴头痛用吴茱萸、川芎。川芎在月经性偏头痛治疗中的使用频率较高。

吕教授善于应用对药，增强疗效[3]。制何首乌和白蒺藜伍用，制何首乌甘温，养血益肝，固精益肾；蒺藜苦辛，性升而散，专走头目而祛风明目，通络止痛，首乌以守为主，蒺藜辛散温通，以走为要，二药合用，一守一走，相互制约，相互为用，善治疗肝肾不足，精血亏损，肝阳上扰而止头痛。蒺藜和僵蚕对药：二药入肝肺两经，故相互为用，平肝解郁，息风解痉、祛风通络，舒展神经以止痛。凡内伤头痛，均宜使用。蜈蚣和全蝎伍用，二者均入肝经，相须为用，息风解痉之力倍增而治疗头痛。生白芍和生甘草：两药合用，有酸甘化阴之妙用，缓急止痛、敛阴养血效佳。

吕教授临床四诊合参，因人、因时、因地行个体化治疗，遵循久病从肾论治、从瘀论治，而且关注现代研究进展，一切以临床疗效为出发点，坚守辨证论治原则，偏头痛的病因病机不出外感、内伤。中医证型分别为肝阳上亢头痛证、痰浊头痛证、肾虚头痛证、瘀血头痛证和气血亏虚头痛证，气虚头痛治疗方药以补中益气汤为主加用川芎、茯苓；血虚头痛以四物汤中的川芎、当归、白芍最多；气血两虚头痛以当归补血汤为主；厥阴头痛以菊花、天麻、白芍、僵蚕、川芎等药物补肝阴、潜肝阳；若属痰湿头痛，则与二陈汤参合；伴眼睛怕光等，则加用补益肝肾、清肝明目之枸杞子、菊花，谷精草、密蒙花。

月经性偏头痛发病机制仍然不十分清楚，可能与雌激素水平变化诱导一氧化氮的合成和释放、调节血管张力、影响三叉神经节的基因表达及调节中枢神经系统阿片类递质系统有关[4]。有研究证实偏头痛病人血小板聚集功能明显亢进，瘀血与偏头痛的发病密切相关[5]。

3 典型病例

病人，女，35岁。2017年2月11日初诊。偏头痛十余年，每次月经前加重，遇空气稀薄时也加重，拔罐略微缓解。刻下证：面色苍白，手脚冰凉。舌质淡，苔白，舌下瘀，脉弦细。中医辨证：肝肾亏虚，气虚血瘀。治则：补益肝肾、益气活血。处方：何首乌10 g，白蒺藜15 g，炒荆芥、防风各10 g，桂枝、黄芪各15 g，鸡血藤30 g，生、熟地各10 g，砂仁10 g，丹参、葛根各15 g，广木香10 g，当归10 g，益母草25 g，赤白芍、川芎各10 g，甘草6 g。15剂。2017年3月1日二诊，病人手脚冰凉好转，仍诉经前太阳穴抽摰头痛，左右晃头会加重，伴恶心呕吐，余同前。处方：原方加旋复花、代赭石各10 g，白僵蚕10 g，炙附片6 g，炮姜10 g，大枣5枚，15剂。2017年3月22日三诊，服药后头痛时间由原来持续2 d减为下午半天，感眼眶疼痛，眼睛肿胀，原方加蜈蚣2条，全蝎4 g，继服15剂。2017年4月19日四诊，诉恶心症状消失，头痛时间发作短，仍受风易患病，睡眠质量差，易醒，手脚感到凉。脉沉细。处方：三诊方基础上去旋复花、代赭石，炮姜易干姜10 g，加白芷10 g，仙鹤草30 g，仙茅15 g，15剂。2017年5月24日五诊，病人头痛发作时间和程度均减轻，未再呕吐，一月内轻微发作两次，手脚凉好转。经净3 d，月经期间觉少腹凉，有血块。处方：上方加橘核、荔枝核各30 g，附片、干姜减为6 g，15剂。2017年8月5日六诊，病人两月感觉良好，上次月经前轻微发作一次，右侧轻微憋痛，轻微恶心，改生白芍30 g、甘草10 g，巩固疗效。

病人10余年顽固偏头痛，6次就诊，服药75剂，共用对药10余对，历时仅半年，疗效卓著。随访至今，未再复发。

按：月经性头痛发生在月经来潮之日的前 2 d至后2 d在连续的 3个月经周期中至少有 2次发作，在月经周期的其他时间有或无偏头痛发作。厥阴肝经主要生理病理特征即阴尽阳生、寒温相兼、虚实夹杂。吕教授分析本例病人，脉弦细，每次月经前加重，有肝气亏虚、肝阴不足；面色苍白，手脚冰凉，有肾阳不足，寒从内生。脑为髓之海，有赖于肝肾精血、脾胃化生之水谷精微滋养，内伤头痛与肝、脾、肾关系密切，病人偏头痛病程十余年，时间久，偏头痛反复发作，舌下瘀，有瘀血。久病入络。中医辨证：肝肾亏虚，气虚血瘀，本虚标实夹杂，相兼为治。运用补益肝肾、调理气血、疏通经络的治疗原则，药以制何首乌和蒺藜、生熟地补益肝肾精血，同时选用川芎、白芍、桂枝通阳以治阴霾，鸡血藤活血养血通络，伍以黄芪、丹参、葛根、广木香、四物汤中的当归、赤芍，配益母草补益气血、活血祛瘀，炒荆芥、防风以祛风；二诊旋复花、代赭石一宣一降，镇逆止痛，治疗头痛恶心呕吐，炙附片、炮姜继续温阳，白僵蚕、蜈蚣、全蝎搜风通络治疗眼眶疼痛；四诊炮姜易干姜加强温阳，白芷通阳止头痛，睡眠质量差，易醒，手脚感到凉、脉沉细，加仙鹤草、仙茅，温肾阳、强心，改善症状；五诊病人诉有血块，加入肝经之橘核、荔枝核，行气散结、祛寒止痛；六诊生白芍、甘草缓急止痛、敛阴养血。