旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的临床应用

张雄 许晓彤 谢心军 徐永贵 谢求恩

旋股外侧动脉降支皮瓣是在1983 年被应用于临床的皮瓣供区,旋股外侧动脉降支因其具有血供可靠,操作简便,对供区影响小的优点,享有“万能皮瓣”的美誉［1］；显微医学发展至今,除单纯穿支皮瓣外,还衍生了 Flow-through、联体、皮瓣嵌合肌瓣,分叶皮瓣,阔筋膜瓣,穿支皮瓣-肌瓣-筋膜瓣嵌合、显微削薄等多种形式的穿支皮瓣［2,3］。对于机器绞轧、交通事故等高能量创伤形成的伴右骨折、骨外露并伴有严重感染死腔的大面积皮肤软组织缺损,单纯的穿支皮瓣无法有效的填充死腔,临床治疗效果不佳,最后形成慢性骨髓炎,甚或截肢,严重影响了患者的生活质量。故此类伴有骨缺损、死腔的创面需考虑行皮瓣嵌合肌瓣、骨瓣立体修复创面,在建立创面有效血液循环的基础上,使用药敏实验对应的敏感抗生素,以达到抗感染的目的［4］。现有采用旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植术式,修复合并深部死腔、严重感染的下肢皮肤软组织缺损 5 例,获得了满意的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2018 年12 月本院收治的5 例合并肌腱、骨外露及严重感染的下肢皮肤软组织缺损患者,均为男性,年龄39～56 岁,平均年龄(49.6±3.6)岁；致伤原因：机器绞轧伤3 例,交通事故伤2 例；损伤部位：小腿 3 例,踝关节1 例,足部1 例。患者受伤至入院时间为5～14 d,平均受伤至入院时间(9.2±1.7)d；患者入院前均接受过1 次及以上的清创、骨折内外固定修复术；入院检查：患者患肢不同范围的皮肤软组织缺损并伴有严重创面感染、不同程度的死腔及明显积液；创面范围大小为 8 cm×4 cm～18 cm×6 cm,空腔深度1.5～2 cm；入院行细菌培养及鉴定,多为多重耐药菌；合并胫腓骨骨折3 例,胫骨及肌腱外露3 例,趾骨骨折2 例,深腔3 例。

1.2 方法 患者于连硬外麻醉后取仰卧位,常规消毒铺巾；止血带下行患肢彻底清创,修剪创缘,去除增生的瘢痕组织、变性肉芽组织、部分液化坏死的肌腱、骨组织；反复双氧水冲洗创面,于创面外上缘游离受区主干血管,并根据术前设计预留所需血管蒂长度备用；按照患区创面缺损的形状、面积、死腔具体位置及深度、所需血管蒂的长度,并以术前多普勒超声探听旋股外侧动脉降支穿支点的位置设计皮瓣。采用临床多用的“逆行四面解剖法”切取皮瓣［5］,显露穿支后,切开深筋膜保护皮支,于股外侧肌内向近侧分离肌皮穿支,再于肌间隙内分离旋股外侧动脉降支,并切取所需大小的肌瓣,顺向与逆向结合分离,完全游离血管蒂并用线结扎分支,逐个检查各穿支血管的血运,找寻一条血运最可靠的分支并按照血管蒂所需长度进行断蒂。穿支皮瓣及肌瓣切取范围均稍大于创面面积,具体为穿支皮瓣切取范围 9 cm×5 cm～20 cm×8 cm,肌瓣切取范围 2cm×1.5 cm～4 cm×2 cm。旋股外侧动脉降支穿支皮瓣覆盖浅表创面,肌瓣填塞深部死腔；于显微镜下将旋股外侧动脉降支近端与受区血管远端端端吻合,动静脉吻合支数为1︰2。皮瓣供区直接一期缝合。

2 结果

术后观察皮瓣均成活,且感染控制有效,供受区切口均Ⅰ期愈合。患者均获成功随访,随访时间为 7～24 个月,平均随访时间 12 个月。所有皮瓣的颜色及质地均良好,重建的动静脉血管未出现危象,均血流通畅,患肢末梢血运良好。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕,股四头肌肌力及膝关节活动均无明显影响。

3 讨论

3.1 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣对于控制严重死腔感染的临床治疗意义 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣成功覆盖创面,并嵌合肌瓣填充死腔可以有效地重建创面区域损坏的血液循环,术后根据药物敏感性检测报告针对性地合理用药,以便及时、有效地控制感染［6,7］,并随血液循环使药物抵达患区,可以提高患区有效药物浓度,有效控制感染。

3.2 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的优缺点及适应证 旋股外侧动脉降支是旋股外侧动脉最重要的分支血管之一,其作为穿支皮瓣的起源血管具有较高的血供可靠、位置稳定性及自由性；旋股外侧动脉降支穿支皮瓣作为修复下肢大面积皮肤软组织缺损目前最常用的皮瓣,具有以下优点：①供区隐蔽,且术后不影响患者的日常生活对美观的要求,符合当代医学对人体美观的追求；②供区面积大,可成功修复较大面积的皮肤软组织缺损,且大腿近端尤其是内侧皮肤柔软松弛,皮肤张力小,可切取的皮瓣组织面积大,且供区可以Ⅰ期缝合,部分术例需要减张缝合或植皮,主要根据患者自身条件及术中情况灵活调整；③皮瓣形式多样,可组成携带不同组织的组合皮瓣,使用范围广,可塑性强；可根据临床需要携带部分股外侧皮神经,制备有感觉的皮瓣。部分术例可根据情况需要选择肌瓣或骨瓣等嵌合皮瓣；④降支穿支位置恒定可靠,血管粗大,血供稳定,且蒂部较长,或者考虑携带降支血管,大大增加了穿支皮瓣的自由度及灵活性；⑤术时体位多为仰卧位,方便术者分组予供受区同时操作,节省术中用时,减少感染以及并发症的发生几率,增大了皮瓣的成活率；⑥修复下肢不同部位缺损时,可选择不同的术式,多为逆行转移与游离移植；逆行转移可修复较上的膝周以及小腿中上段软组织缺损,游离移植多为修复小腿中下段及足踝、足部的缺损,此类术式作者在临床上较为多见；⑦对于修复下肢的缺损,因受供区的位置相邻,皮肤组织的质地、触感等较其他穿支皮瓣更为同源,有利于成活以及术后外观、功能的渐进性的融合；⑧旋股外侧动脉降支皮瓣若携带肌纤维或运动神经支,对膝关节的功能无明显影响。但也具有以下不足：①因旋股外侧动脉降支的肌支变异情况较多,多为肌皮穿支,术中需精细操作；②穿支皮瓣的静脉不可逆转,若出现静脉栓塞,极易影响皮瓣的成活几率；③旋股外侧动脉皮瓣切取后引起外侧供区的感觉障碍等。

4 附病例报告

患者男,56 岁；为机器绞轧伤导致左足底部皮肤软组织缺损,多趾骨折伴肌腱外露、深部死腔,取创面活性组织行细菌培养,检测为铜绿假单胞菌感染,耐药严重。伤后至入院手术时间为1 周,创面面积为足底部9 cm×6 cm,死腔深约1.5 cm；设计旋股外侧动脉降支穿支皮瓣,切取大小约10 cm×7 cm 的旋股外侧穿支皮瓣覆盖足底缺损创面,并采用大小约1.5 cm×2 cm 的股外侧复合肌瓣填充死腔。受区选取足背血管与皮瓣蒂部吻合,分别吻合动脉1 条及伴行静脉2 条。皮瓣供区直接缝合,未植皮覆盖。术后皮瓣顺利成活,供受区创面均Ⅰ期愈合,术后查血常规和C 反应蛋白(CRP)检查,提示感染得到有效控制；患者获随访7 个月,皮瓣毛细血管反应佳,外形略臃肿；供区仅可见线性瘢痕,股四头肌功能无影响。