空洞型肺结核的胸腔镜手术治疗

林铿强 许德新 代祖建 黄法杨

近年来，随着电视胸腔镜手术(VATS)的成熟开展，胸腔镜手术已广泛应用于肺部良性病变，包括空洞型肺结核的外科治疗。对于空洞型肺结核，治疗的原则仍是彻底切除结核病灶，尽可能多地保留正常肺功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2005～2016年本院55例行胸腔镜手术治疗的空洞型肺结核患者的临床资料，患者男33例,女22例；平均年龄(33.4±12.5)岁；病程6～24个月；空洞部位：位于左上肺尖段9例，左上肺后段13例，左下肺背段8例，右上肺尖段5例，右上肺后段8例，右下肺背段12例；痰菌阳性16例，痰菌阴性39例；术前均规则抗结核≥6个月,治疗后空洞均未闭合，同时肺部其他部位结核病灶稳定或基本吸收。

1.2 手术方法 均采用双腔气管插管全身麻醉，静脉复合麻醉，全胸腔镜下操作。以腋中线第7肋间作观察孔，腋前线第4肋间、腋后线第9肋间作操作孔。肺部结核性病变,多数患者胸腔内存在不同程度的粘连，均先充分分离胸腔粘连，再根据结核空洞的部位、空洞与叶段支气管及肺血管的关系，采用楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术。手术方式：病灶位于肺周边的行楔形切除术，靠近段支气管、段血管的行肺段或者肺亚段切除术，靠近叶支气管的行肺叶切除术。切除时，切缘距空洞病灶至少2 cm。术中常规送检术中冰冻，以排除癌性空洞。术后取空洞内容物送检涂片找抗酸杆菌、结核菌培养加药敏、结核脱氧核糖核酸(DNA)测定、非结核分枝杆菌菌种鉴定、结核菌耐药位点检测。为术后抗结核药物治疗制定方案。

1.3 观察指标 观察并统计55例行胸腔镜手术治疗的空洞型肺结核患者的适应证、临床效果、术后并发症发生情况以及随访期间的复发情况。

2 结果

本组55例患者均手术顺利，其中楔形切除30例，肺段切除9例，肺叶切除16例。术后患者的病理报告均符合空洞型肺结核的诊断，其中6例患者肺空洞内有曲菌球寄生。术后1例患者出现血胸，给予再次开胸止血，术中探查出血部位为支气管残端周围的支气管动脉渗血；2例患者出现支气管胸膜瘘，其中1例患者行瘘修补术，另外1例患者行胸廓成形术；其余患者均恢复顺利，术后转内科抗结核治疗6～18个月。术后随访55例患者，随访时间6个月～5年，均无结核复发。

3 讨论

肺结核与胸外科的发展密不可分，早期的肺结核治疗史其实就是胸外科发展史［1-3］，20世纪中叶抗结核药的问世使大量的肺结核患者经保守治疗获得痊愈，外科在肺结核治疗中的地位一度降低，但近年来随着耐多药结核的出现，外科的重要性再次显现。随着电视胸腔镜手术技术的发展，其在胸部疾病诊断和治疗领域中的应用范围越来越广，近年来已成为肺部疾病治疗中的主流术式。由于抗结核治疗疗程长，加上药物副作用大，患者常常无法耐受，中途自行停药，导致耐药的出现。对于抗结核治疗效果差的患者，以及合并严重并发症时，手术切除局部病灶是经过长期临床验证行之有效的方法［4］。

肺结核空洞的形成及危险性：肺部病灶处结核菌大量繁殖，局部肺组织受损形成干酪样坏死液化后，由支气管排出，空气进入腔内形成空洞。排出的坏死物可以传染邻近肺组织，导致双肺结核播散，亦可以成为新的传染源传染社会，同时又合并霉菌寄生，以及出现大咯血甚至危及生命等意外发生。空洞本身并不是手术的适应证，以下几种情况应考虑手术：①经正规方案抗结核疗程结束后，空洞病灶局限且其余肺部病灶完全吸收者。②厚壁空洞，壁厚＞0.3 cm；张力性空洞；巨大空洞直径＞3 cm；空洞周围纤维化与胸膜粘连固定，不能闭合。③反复咯血。④反复感染。⑤不排除癌性空洞。⑥空洞位于肺门部，有侵蚀大血管、大支气管可能，或位于肺周边部，有破溃而造成脓胸或支气管胸膜瘘可能［4，5］。

空洞型肺结核的胸腔镜手术治疗亦应遵循以下治疗原则：彻底切除结核病灶，尽可能保留肺功能。确保肺断面无活动病灶的前提下，以小范围切除病灶或肺叶为宜，尽量保留肺功能，有效预防并发症的发生。术前准备开胸手术，肺结核患者术前若合并糖尿病、营养不良，应控制血糖、加强营养后再行手术，合并贫血者应纠正贫血后再行手术。术中均双腔插管，左右分隔，麻醉术中注意吸痰，避免结核对侧肺叶传播。结核性病变常有胸腔粘连，部分较致密，尤其在空洞处常呈胼胝样粘连，采用电凝钩分离时尽量经胸膜外游离，不破入病灶，以免胸腔污染。术中不钳夹、挤压病灶，以减少胸腔污染。对结核空洞的病灶紧贴胸膜顶的位置，有时候为防止损伤血管，不得不劈开空洞，留下部分空洞壁在胸膜顶，用碘伏消毒。术后反复冲洗胸腔。由于慢性炎症长期刺激，肺门、纵隔侧支血管增粗增多，在术中解剖血管、支气管时，本组经验是先离断增粗、迂曲的支气管动脉，以减少后续操作时的渗血。若出现误伤肺动脉，破口小、出血量少的情况，常通过海锦钳压迫可自行止血；若出血量大，腔镜下处理风险大、难度大，应控制出血后中转开胸止血。血管周围的钙化淋巴结包绕紧密、无法从血管面游离时，可劈开淋巴结，留一点包膜组织，再用切割缝合器切断血管。部分患者血管与支气管无法完全分离出来，实在没有办法亦可以用切割缝合器一起缝合切断，肺断面要做到无新旧病灶残留，有效消毒创面，必要时可游离纵隔胸膜，包埋支气管残端。胸引流管可选用多孔管，必要时负压吸引，以有效引流。肺结核是特殊感染性病变，对于残肺漏气的处理应更为严格，术中要求麻醉师膨胀术侧余肺，维持20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的气道压力以检测有无漏气，根据漏气轻重，选择生物胶喷涂、4-0 prolene 线缝补，或切割缝合器处理［5］。

结核空洞若并发大咯血，介入栓塞无效时，病灶局限、全身情况不错的患者可行急诊手术。术前判断出血部位至关重要，是手术成功与否的关键［6］，通过病史、体检、胸部CT、纤支镜等检查，尽早判断出血位置。手术应在纠正休克、补充血容量，大咯血暂停后，病情相对稳定期间进行。但若威胁生命，保守无效时，应抓紧手术。手术以肺叶切除为宜［6］。

结核性空洞应与肺脓肿空洞、癌性空洞、支气管含气囊肿相鉴别［7，8］，难以排除癌性空洞时，应尽早手术，以免延误病情。有关肺结核合并肺癌的报道近年来有所增多，术前诊断应提高警惕性。

手术时机：在决定手术后，按照药敏试验测定结果选择治疗方案，用药4～6个月后手术较合适［6］。过早病变不稳定，过晚增加耐药性，术后抗结核治疗9～12个月，严重者可延长到18～36个月。

本组1例患者术后8 h出现活动性血胸，再次进胸止血，探查出血部位为支气管残端周围的支气管动脉渗血，予超声刀止血，同时支气管动脉根部予钛夹夹闭。2例患者出现支气管胸膜瘘，其中1例患者于术后3 d出现Ⅲ度漏气、皮下气肿明显，纤支镜检查发现支气管残端小瘘口，早期行瘘修补术后治愈；另外1例患者术后Ⅰ～Ⅱ度漏气近1个月，后出现脓胸，予充分引流3个月后行胸廓成型术。

总之，外科手术切除病肺，联合内科治疗，可以消灭传染源，缩短疗程，减少肺结核并发症，已成为肺结核综合治疗的重要手段之一。胸腔镜治疗空洞型肺结核安全有效，手术创伤小，恢复快，在其适用范围内，该方法是最佳选择。