婴儿希特林缺乏症3例护理分析

舒复平

厦门市妇幼保健院儿内科，福建厦门 361003

希特林蛋白缺乏症（Citrin deficiency）是SLC25A13 基因突变导致的一种遗传代谢性疾病，高发于东亚及中国南方地区[1]。近年来随着遗传代谢病筛查与基因诊断技术的发展，此病的检出率越来越高，其阳性率在我国遗传代谢病高危患者中居第二位[2]。婴儿期发生的希特林缺乏症常常表现为新生儿肝内胆汁淤积症（neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD）。它的病因及临床特点较为复杂，需深入了解其发病机制、临床表现与诊治原则。现将我院2016 年4 月～2017 年8 月确诊为婴儿希特林蛋白缺乏症的3 例患儿临床资料进行护理总结如下。

1 临床资料

例1，女，出生后31d 因发热13h 入院，例2，男，出生后53d 因发热1h 入院。此两例患儿均有黄疸表现。例3，女，出生后黄疸持续不退。入院实验室检查，3 例患儿均发现肝功能受损与胆汁淤积相关阳性指征，包括：总胆红素，直接胆红素、胆汁酸、谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶（ALP）等升高；均合并中度贫血、低蛋白血症及高乳酸血症等。入院完善相关检查：经肝胆彩超排除外科情况；经相关病原学检查排除巨细胞病毒感染；经串联质谱分析，3 例患儿血均发现瓜氨酸及多种酰基肉碱明显升高，基因检测结果证实存在SLC25A13 突变。

例1、例2 患儿因合并感染，一度出现“化脓性脑膜炎”与“脓毒症”，收入重症监护室，予以抗生素抗感染及相关对症支持治疗，感染被及时控制。住院过程中3 例患儿均予以无乳糖奶粉喂养，补充脂溶性维生素，予以人血白蛋白以及熊去氧胆酸利胆等对症支持治疗，胆汁淤积症状明显好转，肝功能改善，低蛋白血症得到纠正，出院后随访至2018 年9 月，生长发育均未见明显异常。

2 护理

2.1 饮食管理与营养支持

希特林缺乏症是由于肝细胞线粒体内的希特林蛋白功能不足，难以转运天冬氨酸至胞浆参与尿素循环，使体内一系列生化反应的途径发生改变，引发肝功能受损、胆汁淤积，合并出现一系列代谢紊乱：半乳糖蓄积、白蛋白下降、碳水化合物过量蓄积；长链酰基肉碱上升、中链酰基肉碱下降等[3]。目前尚无药物根治方案，饮食管理是本病治疗的最有效方式。其基本原则是：停止母乳喂养，改用治疗性专用奶粉：适量添加中链脂肪酸，控制长链脂肪酸摄入，加强脂溶性维生素摄入，也就是无乳糖的强化中链脂肪酸的特殊配方奶[4]。分管护士在配奶前后需洗手，消毒奶瓶。详细观察进食情况，若发现异常情况应及时处理。由于采取了限制性饮食与营养干预的方案，护理人员需详细监测患儿体重、营养状况及各项生长发育指征[5-8]。

希特林缺乏症患儿的饮食管理是长期的。从婴儿期到成年，均应加强摄入脂溶性维生素与高蛋白食物，减少摄入低蛋白、高碳水化合物食物，避免接触酒精。

2.2 病情观察与关键指标监测

2.2.1 监测感染 本病通常表现为出生后不久肝功能受损、低蛋白血症，身体抵抗力下降。此种情况下若合并严重感染往往会危及生命。因此需特别注意监测感染相关情况。例1 和例2 患儿入院后即分别出现“化脓性脑膜炎”与“脓毒症”的相关阳性体征与实验室指标。病情危急，立即收入重症监护室，面罩吸氧，经抗生素抗感染及糖皮质激素抑制炎症反应后，体温正常、患儿状态改善。在此阶段必须严格无菌操作。每日复查血常规，如：白细胞数、中性粒细胞比率。严密监测体温、心率、呼吸、血压，尿量。加强空气消毒，严格实施保护性隔离措施。

2.2.2 监测黄疸症状及相关生化指标 希特林缺乏症的患儿就诊原因多是出生后不久全身皮肤发黄。这些患儿的表现是非特异性的，如喂养困难、生长发育迟缓、溶血性贫血、嗜睡等，医护人员需强化对此疾病基本特征的认识，避免误诊。患儿发生的黄疸与生理性黄疸的鉴别要点是：该病的黄疸持续时间长，出现早，常常呈圆胖脸特征、伴有肝区大、生长发育迟缓等表现。一般实验室检查提示患者肝功能受损、胆汁淤积，白蛋白和血糖降低，血脂和凝血功能异常。医护人员需深入理解这些相关生化指标的临床意义与鉴别诊断方法。

希特林缺乏症的特异性检测是串联质谱分析，可发现瓜氨酸及多种长链酰基肉碱升高[9]。但此检测方法受饮食因素影响，也与临床表现的程度有关。患儿症状多在出生后1 个月左右比较明显，4个月后逐渐恢复正常。此后进行串联质谱分析也很难发现阳性指征。此病的确诊需依赖于基因检测[10-12]。医护人员应及早完善相关检查。早发现、早诊断。

2.2.3 观察胃肠道功能 当尿素循环异常时，可引起血氨异常升高，导致抽搐、嗜睡、肌张力改变甚至昏迷。希特林蛋白是参与尿素循环的跨膜转运载体，因此希特林缺乏症患儿潜在的高氨血症风险较高[13]。婴儿肠胀气、便秘等会增加氨的产生和吸收。二者叠加，可诱发肝性脑病。在护理过程中，应重视患儿是否出现胃肠道功能异常的相关表现。本文例2 患儿一度出现肠胀气，我们及时运用开塞露及口服西甲硅油改善腹胀症状，避免了病情加重的风险。

2.3 健康教育与随访

多数希特林蛋白缺乏症患儿的病情发展有自限性，预后良好，但是少数患儿会在青春期前后发生“成人起病的Ⅱ型瓜氨酸血症”（adult-onset citrullinemia type 2，CTLN2）。突出表现是高氨血症导致的神经精神症状，如精神错乱、行为异常、甚至昏迷，预后很差。若不能及时肝移植，可在发病后数月或数年内死于脑水肿[14]。如能在婴儿期及时发现病情、准确诊断，并进行长期的营养干预和健康状况跟踪监测，有助于改善症状，保护肝功能，避免此种危险情况的发生。因此家属积极参与、主动依从医疗干预是非常重要的。

护理人员需耐心向家属解释此病的形成机制、发病特征、喂养方式。对于有再生育安排的家庭，应建议配偶明确基因诊断，接受相关遗传咨询。再生育的子女出生后也应及早进行串联质谱检测与基因诊断。目前尚无根治希特林蛋白缺乏症手段，应加强对患儿家属的心理疏导，帮助他们树立信心、增强耐心，创建欢乐、宽松的和谐环境，促进孩子健康成长发育。

根据Knafl 的家庭管理框架理论（family management style framework，FMSF），针对此类疾病，进行护理干预的目标之一应是帮助患儿家长建立正确的乐观适应型的家庭管理方式，从疾病管理、营养管理、症状管理等多个层次开展综合家庭管理[15]。护理人员需根据专业知识，悉心帮助患儿家长制定针对希特林缺乏症的长期饮食控制和营养干预计划，指导家长全面、准确地观察孩子生长发育相关指征。

希特林缺乏症对患儿的影响是长期的、多样的。医护人员应加强随访，建立网络化、社会化的生长发育监测与医疗干预平台。我院目前已制定遗传代谢病的专病电子数据库和患儿的个体化健康档案，指定专职人员长期随访。发现异常情况及时处理，运用多种现代通讯手段与患儿家长保持沟通，并与社区医疗保健机构合作，全方位长程关注、辅导与支持患儿家庭管理。