全身麻醉对脑性瘫痪患者手术预后和麻醉并发症的影响

樊顺克

南阳市第二人民医院麻醉科，河南 南阳 473401

脑性瘫痪是一种非特异性临床综合征，包括一系列的临床症状和体征，如轻度的运动麻痹，患者认知能力正常或轻微异常，可出现痉挛性四肢瘫或重度精神发育迟滞[1-3]。一般来说，手术前脑性瘫痪的严重性与手术后并发症有直接关联[4-5]。但这些患者是否真正增加围手术期不良事件风险尚缺乏足够的证据。本研究观察全身麻醉对脑性瘫痪患者手术预后和麻醉并发症的影响。

1 资料和方法

1．1一般资料研究对象为脑性瘫痪手术患者(包括择期和紧急手术)，研究时间为1998-01—2015-12。所有患者的资料采自麻醉临床研究数据库，包括患者手术操作和麻醉方法，共800例患者纳入分析。

1．2研究方法系统回顾患者的医学记录，对确定为脑性瘫痪诊断的患者，记录人口学资料、美国麻醉医师协会体能状态分级(美国麻醉医师协会计分)、伴发疾病、手术方法、用药情况、麻醉方法、围手术期并发症 。其他资料包括手术前疾病(如癫痫、精神发育迟滞、胃食管反流、营养不良、误吸病史或反复肺炎、上呼吸道张力过低、反应性气道疾病、肺炎)、围手术期问题(如分泌物增多、脊柱侧凸伴外源性限制性肺生理异常引起的通气困难、肺炎、反应性气道疾病、误吸)、与患者麻醉和解痉药物有关的并发症。采集延迟清醒和呼吸道张力低下者的资料。

1．3统计学分析采用SPSS 20.0软件包，主要预后变量为手术后24 h内发生的不良事件或并发症，包括气道阻塞、误吸、支气管痉挛、清醒延迟、低血压、低体温、肺炎、重新插管、抽搐、喘鸣。总体发生率估计应用点值估计和95%置信区间(95%CI)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

800例患者纳入研究，其中男457例，女343例。儿童517例，成人283例。787例(98.4%)手术为择期手术，13例(1.6%)为紧急手术。

505例患者(63.1%，95%CI59.8%～66.5%)经历过1次或多次围手术期不良事件，根据手术种类，经历1次或多次事件患者的百分率差异有统计学意义(P<0.001)，其中整形手术者76.9%，神经手术76.5%，普通手术 68.0%，耳、鼻、喉手术55.6%，胃肠手术48.0%，放射科32.3%，其他操作66.7%；与儿童相比，成人的不良事件或并发症发生率显著增高(58.2% vs 72.1%，P<0.001)；男性比女性高(66.3% vs 58.9%，P=0.03)。24 h内死亡1例。最常见的不良事件或并发症是低体温(中心温度<35.5 ℃)441例(55.1%)，其次是低血压(比基线值下降≥20%)120例(15.0%)；其他事件包括清醒延迟45例(5.6%)，癫痫19例(2.4%)，气道阻塞17例(2.1%)，肺炎 13例(1.6%)，喘鸣7例(0.9%)，支气管痉挛6例(0.8%)，神经病变6例(0.8%)，气管插管4例(0.5%)，误吸4例(0.5%)，喉痉挛4例(0.5%) 。

由于低体温和低血压高频率发生情况，在排除这些事件后做进一步分析。除低压和低体温外，105例患者(13.1%，95%CI10.8%～15.5%)经历1次或多次围手术期事件。单因素分析显示，与这些事件风险增加的相关因素包括年龄更大(P=0.05)、美国麻醉协会体能状态分值较高(P<0.001)、鼻饲管(P=0.003)、胃食管反流(P=0.01)、营养不良(P=0.005)、肺炎病史(P=0.001)、反应性气道病(P=0.01)、误吸史(P=0.002)、脊柱侧凸(P=0.02)、癫痫史 (P=0.01)、上气道低张力(P<0.001)。多变量分析显示，与这些不良事件相关因素包括年龄、手术类型、美国麻醉协会体能状态计分、癫痫史、上呼吸道低张力。

3 讨论

本研究显示，脑性瘫痪患者围手术期患病率和病死率分别为63%和0.1%，低体温和低血压最多见(80.0%)。本研究中患者绝大多数为儿童，显示儿童病例并发症比成人更多。不过，以百分率表示时，成人具有更大的围手术期并发症风险(成人vs儿童为72.1% vs 58.2%，P<0.001)。与增加不良事件风险相关的其他因素包括美国麻醉协会体能状态计分>2分、癫痫史、上气道低张力及普通手术操作病例。

3．1脑性瘫痪的病因学1862年William Little推测围生期窒息和产伤是脑性瘫痪的主要原因。后来Sigmund Freud’s提出不同的观点，产前宫内发育的异常是脑性瘫痪的重要原因[1]。脑性瘫痪的病因学可能涉及多因素，由多种因素共同作用所致，如脑发育异常、围生期卒中、产前感染、遗传因素、宫内缺氧缺血性卒中或早产儿[1，4]。

3．2手术因素发达国家脑性瘫痪的发生率约为2.5/1 000例活产儿[6-9]。由于脑性瘫痪常伴发其他疾病，某些患者需要手术时进行牙科修复、胃底折叠手术、放置鼻胃管、气管切开术、重要脊柱手术或神经科手术以控制强直状态[10-14]。本研究人群经历一般手术者手术后并发症的风险最大(OR=1.71)，全身麻醉进行放射操作者风险最低(OR=0.40)。

3．3脑性瘫痪围手术期的一些问题

3．3．1 呼吸道：脑性瘫痪儿童常致清除咽部分泌物能力受损而导致分泌物滞留于口咽部[15-19]。这些患者呼吸道的管理相当困难，由于口腔分泌物过多而不适宜面罩通气或气管插管时声门观察困难。另外，同时伴发脊柱侧凸可引起外因性限制性肺生理异常而导致低通气、肺高压、咳嗽和清除分泌物能力下降[20-26]。本研究中气道阻塞占2.1%，肺炎占1.6%，喘鸣占0.9%，支气管痉挛占0.8%，反复气管插管占0.5%，喉痉挛占0.5%。

3．3．2 心血管：心血管并发症是围手术期第二常见问题，特别是低血压者并不少见。这一现象可能是多因性的，或与对全身麻醉的敏感性增加或对药物诱导血流动力紊乱的中枢性肾上腺应答的异常有关。

3．3．3 体温调节：低体温发生于441例(55.1%)的患者，病因学阐述存在困难，可能包括多种原因如散热、传导、对流和蒸发，但针对这一特殊患者群，需要考虑的是异常体温调节机制的的不正常变温作用[27-33]。低温的主要体内后果是增加手术伤口感染、延长住院时间、手术失血更多、需要异体输血、伴发心血管事件，如室性心律失常、 延长神经肌肉阻滞、延迟清醒。

3．3．4 胃肠道：胃食管反流病是脑性瘫痪患者的常见问题，常需进行胃底折叠手术。本研究中221例(27.6%)患者手术前有胃食管反流的诊断。因此，脑性瘫痪患者胃内容物围手术期误吸风险增加。但本研究资料不支持这一观点，误吸的概率为0.5%。本研究结果可能由于患者绝大多数经口午夜进食，且给予理想的抗酸药物，在诱导麻醉期间已知有明确胃食管反流病常规接受训练。

3．3．5 运动功能障碍和抗痉挛药物：有证据表明脑性瘫痪的严重性与粗大运动功能相关。药物方面主要是控制痉挛和预防挛缩。中枢神经系统抑制作用的药物包括巴氯芬、苯二氮类、氨己烯酸和替托尼定[1]。麻醉团队关注的是这些药物有可能引起剂量依赖嗜睡、镇静、共济失调、 头晕等。因此，近来提倡以椎管内应用以减轻或预防这些不良反应。但椎管内给予巴氯芬除增加患者的混乱和张力外还有其他不利影响[34-39]。外周性药物包括A型肉毒毒素直接注射于肌肉产生功能性神经切除术的效果[40-43]。另外，丹曲洛林可用于放松痉挛的肌肉[1]。

儿童和成人脑性瘫痪者手术时，围手术期并发症率为63.0%，病死率0.1%。因研究人群以儿童病例为主，因而与成人相比，儿童患者并发症占多数。但就百分率而言，成人脑性瘫痪患者围手术期并发症风险更大。