7例阴道斜隔综合征患儿的围术期护理

郑智慧 孙莉颖 宋泽南 张梦婷 诸纪华

阴道斜隔综合征是一种罕见的女性生殖道畸形疾病，发病率为0.1%～0.38%[1]。其主要临床特征为双子宫、双宫颈畸形、双阴道、一侧阴道完全或不完全闭锁，多数患者同时伴有闭锁阴道侧的肾脏、输尿管等泌尿系统畸形[2]。临床上多表现为反复阴道脓性分泌物。阴道斜隔综合征的早期诊断和治疗对于患儿的预后有积极的意义。完全闭锁的阴道斜隔可引起闭锁侧隔后腔、子宫积液，感染后形成子宫阴道积脓，而不完全闭锁的阴道斜隔由于斜隔上漏孔较小，引流不畅，容易引起反复脓性甚至血性的恶臭味阴道分泌物。长期炎症刺激会导致外阴皮肤炎症、破溃，逆行感染可造成输卵管、盆腔炎症黏连，下腹部疼痛等，影响患儿的生活质量，甚至造成患儿心理疾病。患儿进入青春期后，宫血不能排出，反流至输卵管造成输卵管积脓、子宫内膜异位，严重时影响生育能力[3]。临床一旦确诊阴道斜隔综合征，患者应接受腹腔镜、阴道镜探查并行阴道斜隔切除术。目前临床关于阴道斜隔综合征的误诊分析及治疗的研究报道不少见，但对该综合征的护理报道不多，尤其是对儿童患者[4]。本院2016年5月至2018年6月共收治7例阴道斜隔综合征患儿，经手术治疗与精心护理均病情好转，现将护理体会总结报道如下。

1 临床资料

本组7例患儿年龄1岁1个月～12岁2个月，平均7岁；临床表现为反复阴道脓性分泌物5例，其中1例伴有反复滴尿，2例伴有阴道口肿物脱出；4例患儿伴有单侧肾缺如，3例伴有肾发育不良和异位；Ⅰ型阴道斜隔综合征[5]（无孔斜隔，隔后的子宫与外界及对侧子宫完全隔离，宫腔积血积聚在隔后腔）3例，Ⅱ型阴道斜隔综合征[5]（有孔斜隔，隔上有1mm小孔，隔后子宫与对侧子宫隔绝，经血通过小孔滴出，引流不畅）4例。患儿均在全麻下行腹腔镜探查+膀胱镜尿道探查+阴道斜隔切除术+阴道冲洗引流术，腹腔镜下探查子宫、肾脏及输尿管发育情况，阴道镜下检查阴道，寻找斜隔孔开口或阴道斜隔，用电钩将阴道斜隔板切开见患侧宫颈外口，引流出陈旧性脓液，再以聚维酮碘冲洗阴道；留置导尿管于隔后腔引流，以防术后粘连。患儿均手术顺利，治疗好转后出院，术后随访4个月～2年。其中1例患儿因第一次手术过程中未放置阴道引流管，术后3个月再次出现阴道脓性分泌物，经阴道镜检查，斜隔切开后冲洗阴道，放置阴道引流管，随访3个月后无阴道分泌物；另1例患儿随访6个月仍有滴尿现象存在。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患儿Ⅰ型阴道斜隔综合征3例，Ⅱ型4例。Ⅰ、Ⅱ型患儿往往有阴道流脓史，有明显的异味，由于脓性液体的刺激，患儿会阴部常出现湿疹甚至感染异味，行走时摩擦加重[4]。随着患儿年龄的增大，心理负担逐渐加重，怕被同龄人嘲笑，往往不愿外出，严重时影响患儿的学习和生活。而家长担心生殖道畸形会影响患儿成年后的婚姻与生育。因此，护士入院后要密切观察患儿与家长的情绪和心理状态，主动关心患儿与家长，详细解释疾病的相关知识，介绍手术治疗方案和预后，让其了解病情与治疗进展，介绍以往成功案例，使其消除顾虑，积极配合治疗和护理。本组患儿及家长自入院后经过细心讲解病情及疾病的相关预后情况，均能配合治疗，并逐步建立了疾病治疗的信心。

2.1.2 阴道准备 本组5例患儿术前有不同程度的阴道流脓现象，予静脉应用广谱抗生素如青霉素类药物治疗感染，2例患儿术前无流脓未使用抗生素治疗。有文献指出，对于未婚患者可给予阴道冲洗，2次/d，用液状石蜡润滑导尿管后缓缓插入阴道，注入0.5%碘伏20～30 ml，可反复冲洗5～6次，边冲洗边转动导尿管，彻底冲净阴道[5]。本组患儿年龄最大者12岁2个月，最小者1岁1个月，笔者不建议术前行阴道冲洗，导尿管插入阴道后根本不能穿过斜隔至隔后腔，起不到冲洗的效果，而且会带给患儿造成恐惧情绪；同时也不推荐患儿术前每日行肛门指检，虽能挤压出阴道斜隔后积脓，但同时也会影响术中寻找斜隔的位置。所有患儿术前保证会阴部皮肤清洁完整，年长儿注意勤换内裤，分泌物较多患儿可使用护垫，增加更换频次；使用尿不湿的患儿及时更换；予1∶5 000高锰酸钾液坐浴15min，1次/d，保持外阴清洁。2例患儿由于积聚在隔膜内液体较多致使隔膜脱出阴道口，外观似肿物样，限制患儿剧烈活动，避免摩擦出血。本组患儿术前5例经过抗生素治疗，2例通过限制活动，术前均使用1∶5 000高锰酸钾溶液15min坐浴，外阴清洁及皮肤完整，择期等待手术治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察生命体征 由于阴道斜隔综合征常合并子宫及泌尿道其他畸形，腹腔镜检查可明确该疾病患者的盆腔情况及畸形类型，同时可对合并的子宫内膜异位症等并发症进行治疗，更好地保留患者的生育功能[6]。本组患儿均在腹腔镜下进行手术，护士在术后密切监测患儿生命体征及意识状态，予鼻导管低流量吸氧，术后2d内监测血气电解质1次/d，监测有无高碳酸血症；每日检查血常规监测有无感染，根据阴道分泌物培养结果选用敏感的抗生素。本组患儿无高碳酸血症发生，经积极抗炎治疗后，各项实验室指标均正常；其中1例患儿术后反复发热，经积极物理及药物降温后体温恢复正常。

2.2.2 伤口护理 术后严密观察患儿切口疼痛性质、程度、肠功能恢复情况[7]，以及外阴是否有流血、流脓。本组患儿术后伤口疼痛评分0～4分，通过安抚、听音乐、转移注意力等非药物干预措施，必要时采用止痛栓剂塞肛，年长儿采用口服非甾体药物镇痛，使所有患儿的疼痛评分控制在1分内。患儿术后卧床休息，避免剧烈活动，保持大小便通畅，避免用力排尿、排便使伤口出血；术后会阴部敷料包扎1～2d，注意观察有无出血、阴道分泌物的量、颜色、性状及有无异常气味；敷料拆除后注意保持外阴、阴道及尿道口清洁，用5%聚维酮碘消毒引流管周围2次/d，每次排尿后用温开水清洗会阴部；术中根据积脓、积液及创面出血情况予凡士林纱条填塞，每2～3d更换1次，术后7d待伤口愈合后撤除，纱条填塞期间避免用力排尿、排便。本组1例患儿阴道内填塞凡士林纱条，每2d更换1次，术后第7天撤出后外阴清洁；1例患儿拆除会阴部伤口敷料后出现阴道出血，再次填塞凡士林纱布并静脉止血、限制患儿活动后血渐止；其余患儿术后拆除会阴部伤口敷料后阴道外观清洁，无脓性分泌物与异常气味。

2.2.3 阴道引流管护理 为充分引流子宫、阴道内的积液及预防术后粘连，患儿术中均需放置气囊导尿管于隔后腔以代替阴道支撑引流管，因此术后应妥善固定阴道引流管，保持引流通畅，防止剧烈活动而致导管滑脱。每班护士评估检查，注意观察并在导管评估单上记录外露长度、固定情况、通畅情况、引流液的性质、量及有无感染迹象。本组1例患儿出现阴道引流管滑脱2次，因此术后患儿的约束、导管大小的选择、气囊注水的多少及导管的外固定很重要。根据患儿年龄的大小选择8F或10F的气囊导尿管作为阴道引流管，气囊注水量过多易导致气囊压迫阴道内膜使局部皮肤坏死，注水过少则容易使导管滑脱，因此在注水的过程中应由少到多，轻拉导管另一端使导管不被拉出为原则。为预防分泌物堵管与感染，每日予5%聚维酮碘注入引流管行阴道冲洗消毒，并更换引流袋，观察有无脓性液体流出。根据引流液情况放置引流管7～14d，本组患儿术后放置引流管7d后均予拔除，拔管后观察阴道有无异常分泌物流出。引流管在留置期间意外拔管均需作为不良事件在24h内上报护理管理系统，填写事件发生原因、经过、处理过程及改进措施等，同时上报主管医生与护士长，科室进行讨论整改。本组3岁以下的幼儿下肢适当约束，学龄儿童耐心讲解，无意外拔管发生。

2.3 出院宣教 出院后告知家长和患儿按医嘱口服抗生素2周，注意个人卫生，保持会阴部清洁，及时观察会阴有无异常分泌物。1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴2周，1次/d，以预防生殖系统感染的发生。由于手术后可能出现阴道斜隔切开处粘连、狭窄，斜隔切除不彻底或斜隔再次生长，短期内可无症状，因此要告知家长定期门诊随访的重要性，一般出院后2～4周来门诊复查盆腔B超，以后无特殊情况每隔3～6个月门诊随访，如有阴道流脓、流液、异常出血、下腹痛等及时来院就诊。

3 小结

近年来，随着对先天性阴道斜隔综合征认识的不断深入，临床医生对该病的诊治水平明显提高，经阴道切除斜隔是唯一有效的治疗方法。早期发现、早期治疗可以减轻该病对患者生育能力的影响。充分的术前准备，术后严密观察生命体征，加强伤口的观察与护理，做好阴道引流管的护理，确保术后充分引流等护理措施对于保证手术成功必不可少。阴道斜隔综合征患儿的手术治疗近期效果良好，但由于患儿距生育年龄还有较长一段时间，是否对其生育功能有影响还有待于进一步随访观察。