不同影像学检查在湿性老年性黄斑变性诊断、分型中的特点比较

龚静文 蒋劲 王秋 赵治 方丽华

湿性老年性黄斑变性（wet age-related macular degeneration，wAMD）以脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）的形成为特征，常常伴发眼底出血和渗出，破坏黄斑结构，影响视功能。因此如何早期明确CNV诊断、分型并准确判断其性质是近年来研究的热点。目前，临床上CNV的诊断主要依靠眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）和频域光学相干断层成像技术（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）。FFA能够显示异常血管及CNV血管活动渗漏情况，是目前诊断CNV的金标准[1]，但它是一种有创的侵入性检查，具有一定风险[2]。而SD-OCT是局限的断层扫描，只能显示CNV病变的深浅位置，并不能准确检测血流情况，并且CNV组织的反射强度与玻璃膜疣、出血、视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE）及脉络膜组织具有相似性，仅凭单一的SD-OCT检查并不能确诊该病灶是CNV。因此，寻找一种能够部分或全部取代传统的眼底血管造影功能的检测技术十分必要。光学相干断层扫描血管造影（optical coherence tomography angiography，OCTA）是近年来出现的一种全新技术，它除具备SD-OCT的实时快速、无创及高分辨率等优点外，还能够分层观察不同层面的视网膜、脉络膜血管网的特征。本文围绕不同影像学检查在wAMD中的应用展开研究，对比观察了wAMD患者的CNV在FFA、SD-OCT、OCTA下的成像特点，寻找它们之间的相关性，同时在OCTA下定性观察CNV血管网的形态特征及周边脉络膜血流情况，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016年3月至2017年3月在上海市第一人民医院眼科门诊确诊为wAMD的患者40例40眼，男 24例 24眼，女 16例 16眼；年龄 50～78（67.3±6.4）岁。22眼曾接受过抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗。纳入标准：（1）年龄≥50 岁；（2）视力损害继发于 wAMD；（3）眼底伴有玻璃膜疣沉积、RPE改变等退行性改变；（4）FFA下有荧光素渗漏的活动性CNV表现；（5）SD-OCT下有视网膜渗出、视网膜下出血、出血性和/或浆液性RPE或神经上皮脱离等CNV表现；（6）OCTA下可见新生血管网；（7）FFA、OCTA、SD-OCT等检查均在同一天内完成。排除标准：（1）既往有玻璃体视网膜手术史或视网膜激光光凝治疗史；（2）合并糖尿病性视网膜病变、青光眼、视网膜脱离等其他眼底疾病；（3）由多灶性脉络膜炎、结核、病理性近视、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等其他眼部疾病引起的CNV；（4）屈光间质差或者患者固视能力差，无法获得清晰的OCTA图像。本研究经上海市第一人民医院伦理委员会批准和患者及其家属知情同意。

1.2 方法 所有患者均行眼底镜、眼底照相（VISUCAM 200型号，德国蔡司）、SD-OCT（HRA2型号，德国海德堡）、FFA（日本拓普康照相机TRC-NW8/德国海德堡）和OCTA（软件版本：2015.0，美国科林）等检查。SD-OCT扫描模式选取矩形6mm×6mm 3D模式（B扫描），以黄斑中心凹为中心，行6mm×6mm黄斑区的快速连续扫描，水平方向从左到右，垂直方向从下到上进行扫描。FFA检查：10%荧光素钠5ml注射于患者的肘正中静脉或手背静脉，于5s内注射完毕，然后持续拍摄荧光血管造影片。OCTA扫描模式选用Angio Retina，扫描黄斑区3mm×3mm和6mm×6mm两种范围，扫描时信号强度指标＞45，分别进行一次水平方向的格栅（快速X）扫描及垂直方向的格栅（快速Y）扫描。系统模式可自动分层识别并通过en face图显示外层视网膜，为了尽可能全面观察CNV，通过手动微调，将原外层视网膜范围设置为内丛状层到布鲁赫（Bruch）膜范围。而位于Bruch膜以下结构为脉络膜血管层。当患眼FFA诊断为隐匿型CNV，必要时还需行眼底吲哚青绿血管造影（ICGA）检查，以排除息肉状脉络膜血管病变，检查方法：将25mg吲哚青绿粉剂溶于专用的无菌注射用水3ml中制成吲哚青绿溶液，注射于患者的肘正中静脉或手背静脉，于4s内注射完毕，然后持续拍摄血管造影片。所有检查图像均由同一位技师完成，阅片由2位医生双盲独立完成，当阅片结果出现争议时由另一位资深医生参与确认。

1.3 CNV分类方法

1.3.1 根据CNV在FFA下表现分类 美国黄斑光凝研究组将CNV分为以下两种基本类型[3]：典型性CNV和隐匿性CNV。典型性CNV：在造影早期即可见边界清晰的强荧光，周围绕以弱荧光环，晚期进行性荧光素渗漏，积存于RPE下或神经视网膜下，形成边界模糊的局限性强荧光。隐匿性CNV：缺乏典型CNV的荧光表现，由于CNV的边界欠清使其边界范围难以确定，或因为荧光素渗漏来源难以确认，或由于出血、渗出等遮蔽因素遮盖了CNV结构。根据其不同表现，又分为纤维血管性色素上皮脱离和不明来源晚期渗漏两大类。另外，有部分患者同时存在典型性和隐匿性CNV成分，为混合型CNV。混合型CNV又分为两型[4]：（1）典型性为主型：50%以上的病变区域为典型CNV成分；（2）微小典型性：50%以下的病变区域为典型CNV成分。

1.3.2 根据CNV与RPE位置关系分类[5]Ⅰ型：RPE下型，即RPE光带完整无中断，CNV在RPE光带下生长。Ⅱ型：视网膜下型，表现为RPE和脉络膜毛细血管层的光带中断，CNV通过中断处在视网膜下生长。混合型：病变既占有RPE下又占有视网膜下空间。

2 结果

2.1 wAMD患者在FFA、SD-OCT和OCTA下同步检查图像特征 wAMD患者40眼中，在FFA上显示为典型性CNV的有6眼（15.0%）（图1，见插页）；其在SD-OCT下表现为Ⅱ型CNV；OCTA成像显示外网膜层可见黄斑区边界清楚的、团状的高反射信号，与早期FFA的高荧光表现相类似。在FFA上显示为混合型CNV的有10眼（25.0%）（包括典型性为主型4眼，微小典型性6眼），其中6眼进行了同步ICGA检查，结果均可见清晰的CNV边界（图2，见插页）；其在SD-OCT下表现为Ⅰ型CNV 6眼，Ⅱ型CNV 2眼，混合型CNV 2眼；OCTA成像显示在脉络膜血管层可见黄斑区边界清楚的、团状的高反射信号，与ICGA中CNV早期的高荧光表现类似。在FFA上显示为隐匿性CNV 24眼（60.0%）（图3，见插页），其中纤维血管性色素上皮脱离18眼，不明来源晚期渗漏6眼；24眼中10眼进行了ICGA检查，结果显示为弱荧光环围绕，边缘有1个或多个边界清晰的CNV性强荧光，其在SD-OCT下表现为Ⅰ型CNV 16眼，混合型CNV 8眼；OCTA成像显示内网膜层的视网膜微循环图像正常；血流信号位于RPE和Bruch膜之间，可见边界清淅或模糊、团状的高反射信号。

2.2 wAMD患者在OCTA下CNV血管网的形态特征根据CNV与RPE的位置关系分类，Ⅰ型CNV 22眼（55.0%），Ⅱ型 CNV 8眼（20.0%），混合型 CNV 10眼（25.0%）。22眼Ⅰ型wAMD患者的CNV血管网的形态在OCTA下具有明显差异。根据CNV血管的结构及血管成分，主要分为5种类型：（1）纤维状血管团型：9眼（41.0%），多呈扇贝状或车轮状分布，主干为若干粗细一致的纤维状血管，这些纤维状血管迂曲盘旋形成复杂的血管团。其中3眼为单根或若干细长的纤维状血管盘旋而成的纤维状CNV，缺少毛细血管成分（图4a，见插页）；其余6眼呈现为复杂盘旋的纤维状血管团，血管间形成丰富的吻合（图4b，见插页）。（2）毛细血管团型（图4c，见插页）：3眼（13.6%），表现为信号不均边界不清的毛细血管团，其间偶可见小血管影，但未及连续且清晰的血管走行。（3）枯树型（图4d-e，见插页）：3眼（13.6%），表现为中央一条异常粗大的主干血管，血管走形僵直，向周边依次发出各级分支，分支血管直径明显小于母血管，各分支血管间相互交通，外周血管吻合弓消失或很少。多见于病程长，曾多次接受抗VEFG治疗的相对稳定期的 wAMD。（4）不明分型（图 4f）：4 眼（18.2%），因出血、渗出等遮蔽因素遮挡了SD-OCT信号，但均可见色素上皮脱离区散在强信号亮点。（5）局部血管扩张型（图 4g-i，见插页）：3眼（13.6%），在 en face图像可见脉络膜血管扩张，外网膜层或脉络膜血管层可见异常高信号亮点的血管成像，在SD-OCT下可见脉络膜内层突兀状结节样隆起，多见于早期病变的wAMD。

2.3 wAMD患者在OCTA下CNV血管网的周边脉络膜血流情况 观察22眼Ⅰ型CNV血管网的周边脉络膜血流情况，发现12眼周边出现脉络膜回避征，表现为病灶周边形态不规则的低信号影，包绕CNV血管的周围，呈低信号晕环状，伴有B扫描中相应部位脉络膜血流信号减弱或消失；4眼可见病灶周边脉络膜血流增强；其余6眼周边脉络膜血流无特征性表现。将en face图显示范围调整至视网膜内丛状层到脉络膜浅层，观察wAMD的CNV血管与脉络膜血管之间的关系，发现10眼wAMD中有滋养血管；1眼枯树型wAMD中可见CNV与病灶下方脉络膜血管间形成丰富的交通吻合，从而形成RPE下CNV-Bruch膜-脉络膜浅层血管的复合结构。而8眼Ⅱ型CNV的血管网表现较为一致，均由细小微血管组成，未见较粗大的主干血管。微血管间含有丰富的袢环结构，部分微血管团中可见毛细血管成分，形成密度不均的微血管袢，其中4眼呈水母状或扇形分布，4眼微血管袢密集呈团状或球形分布。分析Ⅱ型CNV与周围组织及脉络膜血管的关系发现均可见脉络膜回避征。其中4眼可见脉络膜来源的滋养血管。10眼混合型CNV在OCTA中血管组成及形态表现介于Ⅰ型和Ⅱ型之间，无明显规律可循。

3 讨论

既往研究发现OCTA能够清晰地显示CNV的血管形态[6-9]，那么CNV在FFA及OCTA上成像是否有关联？即在FFA上表现的各种类型的CNV，在OCTA上是什么表现？本研究发现在wAMD患者中CNV以Ⅰ型及混合型CNV最常见，而在22眼Ⅰ型CNV中，OCTA对应的B扫描结果显示CNV由于位于RPE下，且存在出血、渗出等遮蔽因素使CNV边界难以确认，因此在FFA上多表现为隐匿型。笔者同时观察到Ⅰ型CNV在OCTA下显示的血流信号位于视网膜色素上皮和Bruch膜之间，在外网膜层及脉络膜血管层可见黄斑区边界模糊的、团状的高反射信号，周围常伴有低密度晕，并呈现出不同的形态，有海蛇头形、扇贝形和不规则形等，且CNV形态在OCTA上比FFA或ICGA显示得更清晰。另外还发现在8眼Ⅱ型CNV患者中，由于前方无RPE及视网膜出血、渗出等因素遮挡，在FFA上能够清晰显示形态可辨的CNV，多为典型性。Ⅱ型CNV在OCTA下显示的血流信号位于RPE之上，在外网膜层可见黄斑区边界清楚的、团状的高反射信号，CNV血管周围均可见形态不规则的低信号影，与FFA或ICGA早期的高荧光表现相类似。

CNV为精细而复杂的血管复合体，既往学者根据CNV的形态将wAMD（不包括息肉状脉络膜血管病变）分为树枝状、车轮状或扇贝状，也有学者将其分为纤维状血管及血管边界不清的CNV[10-11]。Csaky等[12]认为CNV血管组成与视力预后密切相关，他们运用高速ICGA分析CNV血管的成分，根据CNV中毛细血管和小动脉所占的比例，将CNV分为毛细血管型、小动脉型及混合型，发现不同类型的CNV对抗VEGF的治疗反应不同，毛细血管成分比例越高，CNV对抗VEGF治疗的疗效越好。本研究观察了40眼wAMD，从血管结构及成分进行分析，将22眼Ⅰ型wAMD患者的CNV在OCTA上表现建设性地分为5种主要类型：纤维状血管团型（41.0%）、毛细血管团型（13.6%）、枯树型（13.6%）、局部血管扩张型（13.6%）及不明分型（18.2%）。而8眼Ⅱ型CNV的血管网表现较为一致，均由细小微血管组成，未见较粗大的主干血管。OCTA通过检测血流信号间接反映血管形态，血流显影的明暗与血流的快慢成正比，部分血管可能因为血流流速较慢，血管显像不清而呈现“毛细血管”样表现。故笔者推测观察到的毛细血管团型CNV不完全是en face血流图所呈现的细小走形不清的“毛细血管”。

OCTA能够逐层观察视网膜到脉络膜的结构，可以对脉络膜血管的每一层次进行细致分析，在评价脉络膜毛细血管时具有明显优势。本研究中，OCTA图像展现了wAMD患者中脉络膜血管的形态学改变，为wAMD发病机制的研究方向提供了新的思路。既往wAMD病理切片发现病灶区及周边脉络膜毛细血管密度及血管直径减少[13]。Jia等[10]研究发现邻近CNV有局灶性脉络膜毛细血管萎缩区，因此推测局灶性脉络膜低灌注伴外层视网膜缺血可能是CNV的发病机制之一。本研究中Ⅰ型CNV有12眼，Ⅱ型CNV有8眼也出现病灶周边的脉络膜毛细血管改变，表现为病灶周围的低密度晕环，与wAMD的病理切片表现相符。这些发现进一步支持wAMD的CNV病灶来源于脉络膜血管的改变这一理论[14]，同时枯树型CNV中观察到的CNV与下方脉络膜丰富的交通血管（滋养血管或回流血管）也支持上述理论。

OCTA的出现是眼科影像学的一项革命性突破，它不仅能为眼科多种疾病的研究及诊疗提供依据，更可能在疾病发病机制、病理生理学特点的研究中发挥重要作用。尽管目前OCTA诊断CNV的灵敏度稍低，且对患者固视能力及配合度要求高，实际临床应用中受到一定限制[15]，但是随着对分频增幅去相干血管成像算法的改进、扫描速度的加快、扫描范围的变广、成像分辨率的提高等，OCTA所呈现的血管形态及血管功能（血流）信息，有助于提高对眼底血管性疾病的认识。