徐浩教授治疗心悸临证经验报道

徐浩教授现为中国中医科学院西苑医院心内科主任医师，博士生导师，中国中医科学院中青年名中医，全国第三批中医优秀临床人才，师从国医大师陈可冀院士，从事中医心内科临床、教学、科研工作近20年。徐浩教授遵循中医经典，结合自身临床实践加以创新发展，对心悸病的治疗有自己独到的见解，在治疗心律失常方面经验颇丰。现将徐浩教授对心悸病因病机的认识及中医辨治心悸的临床经验总结如下。

1 病因病机

心悸，中医临床诊疗术语定义为：有诸多原因使心脏气机紊乱，心动异常，以阵发心慌、胸闷、气短为主要表现的心系疾病[1]。多见于西医学中各种原因如心动过速、期前收缩、心房颤动与扑动、心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、神经官能症等引起的心律失常[2]。心悸首见于《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”“心下悸”“惊悸”等，认为其病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪所致。成无己《伤寒明理论·悸》提出心悸病不外气虚、痰饮两端。朱丹溪在《丹溪心法》中提出心悸的发病应归因于虚与痰。并在《丹溪手镜·悸》中指出：“有痰饮者，饮水多必心下悸，心火恶水，心不安也。”清·王清任在《医林改错》中认为心悸怔忡责之于瘀血内阻。清·唐容川在《血证论》中也提出心悸发病为“血虚”所致。本病病位在心，亦与其他脏腑有密切关系。徐浩教授认为心悸的病机包括虚实两个方面，本虚为气血阴阳亏虚、饮食劳倦、情志内伤、体质虚弱、感受外邪等多种病因长期作用于人体，以致气血阴阳亏损，心神失养或心气不足；标实为瘀血、水饮、痰浊，使血脉瘀阻，气血运行不畅，导致心神不宁。心悸以虚证居多。

虚实二者往往相互夹杂，亦可相互转化。徐浩教授认为因虚致瘀生痰是心悸发病的根本病因，痰瘀、水饮既是病理产物，又是心悸发病的重要病因，在治疗上要虚实兼顾，分清虚实的程度，分清主次，全面考虑，灵活辨证论治。

2 治疗经验

2.1 辨证论治

2.1.1 益气健脾 劳倦思虑太过损伤脾气，脾胃虚衰，生化乏源，导致气血阴阳亏虚，心失所养，是导致心悸的重要病因之一。徐浩教授临证时擅用归脾汤加减益气健脾、补血养心治疗心悸。益气健脾法治疗心悸的核心药物有黄芪、甘草、党参、太子参、大枣、白术。

2.1.2 滋阴养血 心血亏虚，心体失养，心气不足可发心悸。徐浩教授擅用滋阴养血、养心安神法治疗心悸。常用炙甘草汤或天王补心丹加减。补血药常用当归、白芍、麦冬、阿胶。当归补血养心，白芍养血敛阴，麦冬养阴清心，阿胶补血滋阴。

2.1.3 通阳复脉 临床中部分心悸病人亦可表现为气阳亏虚为主，除畏寒肢冷、舌淡胖、脉沉细等临床表现外，徐浩教授还常把基础心率偏低及缓慢性心律失常作为主要辨证依据。认为是心脾肾阳气虚衰，阳虚易夹水饮痰湿，寒湿、痰饮、瘀血之邪阻滞心脉，心脉瘀阻，鼓动无力，脉来迟缓或结代。徐浩教授擅用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳法治疗心悸。常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤或四逆汤加减，亦常用炙甘草汤加减。徐浩教授认为炙甘草汤实际上气血阴阳俱补，而以滋补阴血为主，对气阳亏虚者，适当减少方中的“阴”药，加大桂枝用量，取桂枝、甘草辛甘化阳之意，也可以用于气阳亏虚证的治疗，取得了良好的疗效。徐浩教授在应用温补方药时，注意药物配伍，应用大辛大热药时常配地黄、知母、黄柏等滋阴清热药，温而不燥，温阳不助火，减少伤阴助火的副作用。

2.1.4 养心安神 心为君主之官，主明则下安，主不明则十二官危，心神动摇，不能自主而心悸，非安神不可以宁其心神。安神药是徐浩教授治疗心悸时的常用药，认为心神不宁为心悸类疾患的共性，病人失眠时才用安神药，心悸即可用之。常用安神药酸枣仁、柏子仁、远志、茯神、生龙齿、珍珠母、琥珀、磁石、五味子等，酸枣仁、柏子仁养心安神；远志宁心安神祛痰；茯神宁心安神利水；生龙骨安神定悸，平肝潜阳。

2.1.5 调畅气机 情志刺激，导致肝气郁滞，横逆乘脾，致脾失健运，生血乏源，心失所养，可见心悸。徐浩教授重视理气药的运用，善于利用气与血的协同关系，常用柴胡舒肝散加减。常用理气药为醋柴胡、枳壳、陈皮、香附。柴胡疏肝解郁；枳壳长于理气宽胸；陈皮辛行苦降，理气健脾，燥湿化痰。

2.1.6 活血化瘀 徐浩教授结合多年临床实践，认为血瘀是导致心悸的重要病机，气虚或气滞均可导致心血不畅，血流不通，脉道不利，血脉受阻，气血运行失和，扰动心神，发为心悸。老年病人血瘀为重要病机，治疗中常需联合活血化瘀药物才能显效。徐浩教授擅用活血化瘀、理气通络法治疗心悸，常用血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。常用活血化瘀药川芎、延胡索、郁金、丹参、红花，诸药活血行气祛瘀，是心脉瘀阻的常用药物。

2.1.7 泻火凉血 心悸病机属本虚标实，“火”邪亦是本病的标证之一，饮食不当，痰火内生；或郁怒伤肝，肝火扰心。徐浩教授常用黄连、赤芍、苦参、生地等清热药。其中黄连归心、胃、肝、大肠经，擅清心胃肝之火；赤芍清热凉血活血，生地养阴清热凉血。现代药理学研究证实苦参具有较好的抗心律失常作用。

2.1.8 清热化痰 若肝郁化火，灼津凝痰，痰火扰心，心神不宁，则见心悸而烦，舌红苔黄腻，脉弦滑。徐浩教授擅用清热化痰安神法治疗心悸，常用黄连温胆汤加减。常用清热化痰药物为黄连、山栀、半夏、瓜蒌、茯苓、竹茹、陈皮，黄连可清心泻火、化痰湿、安神止悸；山栀泻火清心除烦。

2.2 辨病论治 对于部分临床症状不明显、无证可辨的病人，徐浩教授常结合舌脉、心律失常的类型、发作时间等进行辨证。如快速性心律失常多从瘀热论治，以凉血活血清热为主要治法，舌苔薄者兼以益气养阴，舌苔偏厚腻者兼以健脾化湿。缓慢性心律失常则以温阳通脉为治疗大法，脉有力者兼以化痰活血，脉无力者重用补气。快慢综合征或基础心率慢伴期前收缩者多以益气养血、调和阴阳为法。

2.3 常用中药及药对 徐浩教授治疗心悸最常使用的单味中药为茯神、远志、郁金、炙甘草、当归、桑寄生、党参、炙黄芪等。徐浩教授临证时，擅用性味相近或相制之药配对，可达到增加疗效及减轻药物毒性的作用。陈卓等[3]运用关联规则分析方法得出徐浩教授临床常用药对包括茯神与远志、党参与炙黄芪、桂枝与阿胶珠、桑寄生与党参、郁金与枳壳。茯神、远志安神定悸；党参、炙黄芪益气健脾，养血安神；桂枝，助阳化气，温经通脉，温振心阳，通心脉；阿胶，滋阴、润燥、补血，此两味药为炙甘草汤的组分，两药同用，使气血充足，阴阳调和，阴平阳秘，心悸自止；桑寄生、党参是徐教授治疗期前收缩的基本药物组方，心悸各种证型均可用这两味药。现代药理研究证明，桑寄生有抗心律失常，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧，改善微循环的作用。郁金与枳壳配伍，郁金行气活血、解郁，枳壳理气宽中，二药配伍，加强行气活血止痛之功。

3 典型病例

病人，男，18岁，主因“体检发现室性期前收缩1月余”，于2016年12月19日初诊。病人1个月前体检时发现室性期前收缩，就诊于北京大学第三医院，诊断为频发室性期前收缩，二联律、三联律，服用参松养心胶囊、稳心颗粒等效果欠佳。就诊时无明显心慌、心悸症状，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无乏力，无怕冷怕热，纳眠可，二便调。既往体健。辅助检查：Holter(2016年11月29日)示：窦性心律，频发室性期前收缩，最慢心律47次/min，最快心律154次/min，平均心律86次/min，室性期前收缩16 617个，室性期前收缩二联律397阵，三联律1 081阵，未见大于2.5 s停搏。查甲状腺功能及心肌酶均未见异常。超声心动图：二尖瓣少量反流，射血分数(EF)：62%。自诉体检发现期前收缩前1个月，无感冒发烧症状，有熬夜，无明显心脏不适，无明显乏力症状，期前收缩以夜间及心率慢时多见。舌淡红，略暗，苔白微腻，脉弦细数。处方：①嘱病人生活规律，避免熬夜、过度劳累，忌咖啡、浓茶等；②党参30 g，麦冬30 g，五味子10 g，丹皮30 g，郁金30 g，桂枝10 g，炙甘草15 g，桑寄生30 g，14付，每日1付，水煎服200 mL。二诊(2017年1月11日)：病人期前收缩较前明显减少，坚持服药3周。复查Holter(2016年12月30日)示：窦性心律，最慢心律45次/min，最快心律114次/min，平均心律70次/min，室性期前收缩3 676个(单发)，室性期前收缩二联律16阵，三联律3阵，自觉无明显不适症状。舌淡红略暗，苔白微黄腻，脉弦细。处方：上方桑寄生加至60 g，加苦参15 g，生地30 g，30付。三诊(2017年2月22日)：病人仅在休息欠佳以及饮食不节时偶发期前收缩，平时期前收缩基本消失，无明显不适症状。舌淡红略暗，苔薄白，脉弦细偏数。复查Holter(2017年2月15日)示：窦性心律，最慢心律57次/min，最快心律112次/min，平均心律81次/min，室性期前收缩131个，未见二联律及三联律。上方继服月余停药，随访半年，期前收缩未再反复。

按：本例病人期前收缩初诊时症状很少，无证可辨，并采用辨病论治方法，针对快速心律失常瘀热的核心病机，方选生脉散益气养阴，重用丹皮、郁金凉血活血清热，因期前收缩夜间较多，故合用桂枝甘草汤补心阳，并加用现代药理研究有抗心律失常作用的桑寄生。二诊期前收缩明显减少，但仍较多，舌苔转黄有化热之象，故加用苦参、生地凉血清热，二者合用滋阴而不助湿，苦燥而不伤阴。现代药理研究表明苦参也有很好的抗心律失常作用，并重用桑寄生至60 g，三诊期前收缩明显减少，继续巩固1个月而收功。