1例双侧髂总动脉球囊置入术后并发股动脉血栓产妇的护理

刘金明 梁春燕 黄美凤 赖玉娥 樊文玲 韦树梅

凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕部位[1]。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因，凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者在终止妊娠时常发生致命性大出血，其死亡率高达7%以上[2]。应用球囊导管术中阻断双侧髂内动脉可显著降低球囊远端的动脉血压，使异常胎盘产妇术中失血量大大减少[3-4]。但球囊压力过大可能会损伤动脉血管壁，导致动脉血栓形成[5]。如果不能及时处理，将导致肢体严重循环障碍，缺血缺氧，从而坏死导致截肢致残，甚至危及患者生命。我院产科2018年6月收治了1例凶险型前置胎盘行双侧髂总动脉球囊置入术后并发股动脉附壁血栓的产妇，由于及时发现，积极配合医生给予抗凝与抗血小板治疗，采用个体化护理，避免了严重并发症的发生，产妇术后8天病情好转出院。现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

产妇，37岁，诊断为“完全性前置胎盘、胎盘植入、妊娠合并轻度贫血、晚期妊娠(G3P1 36+5周)”于2018年6月19日09∶23入院。既往史：因“宫腔黏连、左卵巢囊肿”于2016年行“宫腹腔镜下卵巢囊肿剔除术+宫腔占位清除+宫腔黏连分离术”。入院时查D-二聚体1 750 ng/mL，余项正常。6月20日行“双侧骼总动脉球囊置入术后行子宫下段剖宫产术+肠粘连松解术+双侧子宫动脉上行支、下行支结扎术+子宫修补术+双侧输卵管结扎术+腹腔引流术+腹壁整形术”。术前查D-二聚体12 850 ng/mL，术中出血1 400 mL，遵医嘱给予输注同型去白细胞悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆600 mL。术中助娩出一活婴。手术结束产妇回病房，生命征平稳，双下肢皮肤温度正常，可触及双足背动脉搏动，术后予双下肢制动，预防感染，促进子宫复旧等治疗。6月21日02∶10护士剪开产妇股动脉穿刺压迫绷带，测量发现右大腿围比左大腿围粗1 cm，右侧足背动脉搏动较左侧稍弱，双腿皮肤温度正常，产妇无不适主诉，告知医生查看后嘱密切观察。6月21日08∶00护士发现产妇右侧大腿围较左侧大腿围粗5 cm，右侧下肢皮肤温度较左侧低0.8℃，右侧足背动脉搏动较左侧弱。下肢B超结果示：右下肢股动脉血栓形成。查凝血功能D-二聚体为3 810 ng/mL，余项正常。诊断：右下肢股动脉附壁血栓形成。予低分子肝素钠注射液(0.4 mL:5 000IU/支)5 000 IU每12 h皮下注射1次；波立维(硫酸氢氯吡格雷片75 mg/片)75 mg每天口服1次，以抗凝及抗血小板聚集。6月22日查D-二聚体为6 870 ng/mL，余项正常。6月25日复查下肢血管B超结果仍显示右下肢股动脉血栓。继续行抗凝、抗血小板治疗。6月28日查D-二聚体4 600 ng/mL，余项正常。产妇两侧足背动脉搏动一致，双下肢皮肤温度均为36.2℃，双侧大腿围均为53 cm，产妇下肢活动自如，无不适主诉，病情好转出院，嘱产妇到综合医院内科继续随访治疗。

2 护理

2.1 剖宫产术后护理

(1)观察阴道流血。产后出血是产妇死亡的主要原因，约80%的产后出血发生在产后2 h内，有少数产妇产后24 h内发生大出血[6-7]，护理干预能有效减少产后出血[8]。产妇回到病房后2 h内，管床护士每15 min巡视1次，观察产妇宫底高度和子宫收缩情况，按摩宫底及时排出宫腔积血；观察阴道流血颜色、性状及量，超出正常月经量时及时排查原因。产妇术后恶露量适中，呈暗红色，未发生产后出血。(2)监测生命体征。术后予产妇心电监护，吸氧。每小时监测1次产妇生命体征，观察产妇神志，测量中心静脉压。产妇生命体征平稳，神志清醒，中心静脉压波动在7.0～7.5 cm H2O(1 kPa=10 cmH2O)。(3)伤口及会阴护理。产妇腹部敷料干燥，未出现渗血、渗液。予产妇会阴擦洗2次/d，指导产妇每2～3 h更换1次卫生垫，出血量较多时随时更换。(4)指导母乳喂养。产妇麻醉清醒后，协助产妇行母婴皮肤接触和婴儿早吸吮，增强母婴情感交流，提高纯母乳喂养成功率。同时起到刺激乳头、促进泌乳及子宫收缩的作用。(5)妥善固定各种管道，预防非计划性拔管。①尿管。观察产妇膀胱充盈度，尿液的量、颜色、性状。进行尿管护理2次/d。产妇于术后48 h拔除尿管。②腹腔引流管。观察腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状和量，引流口敷料是否干燥，敷料有渗血渗液及时更换，更换敷料时要注意观察引流口周围有无红肿。产妇术后当天液腔引流管共引出暗红血性液体180 mL，术后1天引出暗红血性液体22 mL，术后55 h拔除腹腔引流管。③深静脉置管。输液时保持深静脉置管通畅，使用10 mL注射器进行脉冲式冲管，避免压力过大损伤管道。输液结束后采用正压封管。穿刺处敷贴保持干燥，隔天更换，有渗血、污染随时更换。④动脉导管。产妇留置动脉导管行动态有创血压监测，确保三通管开关方向正确，保证监测血压结果正确。持续肝素盐水冲管，控制压力袋流速为3 mL/h，避免阻塞导管。若血凝块将导管阻塞需用注射器及时将其抽吸出。

2.2 动静脉血栓的预防

下肢动脉血栓常见于血管手术后、风湿性心脏病及动脉粥样硬化患者，表现为下肢动脉搏动减弱或消失、皮肤温度降低、皮肤发绀或苍白、肢体感觉障碍[9]。该产妇行股动脉球囊植入术，存在动脉血栓的风险。孕妇的血液处于高凝状态，该产妇孕期曾出现右下肢较左下肢肿胀的情况，且因术后卧床、动脉球囊置入术后需制动双下肢，循环减慢，这些都是深静脉血栓的高危因素[10]。为了预防本例产妇发生血栓，对其进行以下护理干预：(1)制动双下肢期间，适当抬高床头，不超过30°[11]。抬高双下肢，不超过30°，促进血液回流。产妇术后清醒即可进行床上活动，包括深呼吸、双上肢及双脚踝部活动。(2)观察血栓形成的表现。护士每班测量下肢腿围，大腿围测量为髌骨上缘向上10 cm处，小腿腿围测量位置为胫骨结节(髌骨下最明显的骨凸处)下10 cm处[12]，观察产妇下肢麻木、疼痛，皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况。术后12 h发现产妇右大腿较左大腿腿围粗1 cm，右侧足背动脉搏动较左侧稍弱，虽双下肢皮肤温度均正常，产妇未诉下肢麻木、疼痛等不适，但考虑有血栓形成可能，报告主管医生予密切观察。

2.3 动脉血栓抗凝治疗的护理

2.3.1 观察使用抗凝药后凝血功能及出血情况

术后17 h护士查看产妇右侧大腿较左侧大腿肿胀5 cm，右腿皮肤温度较左侧低0.8℃，右侧足背动脉搏动较左侧弱，立即报告医生，经检查确诊为右下肢股浅动脉附壁血栓形成。遵医嘱予低分子肝素钠、波立维抗凝及抗血小板治疗，期间常规化验凝血功能、血常规。严密观察产妇使用抗凝药后有无阴道流血增多、皮肤出血点、牙龈出血、鼻腔出血、口腔出血、血尿、血便等，本例产妇未发生出血情况。

2.3.2 观察血栓消退情况，避免动脉栓塞

严密观察患肢足背动脉搏动及下肢皮肤温度变化。每班采用非接触式电子体温计测量双侧大腿、小腿、足背温度；触摸两侧足背动脉搏动情况；测量双侧腿围；每次测量结果与前1次进行比较，以判断疗效。产妇右腿肿胀逐渐消退，术后3天下肢皮肤温度逐渐恢复正常，双侧足背动脉搏动明显、一致。2.4 健康宣教

①指导产妇予患肢保暖，不按摩血栓部位或作剧烈运动，以免栓子脱落造成急性动脉栓塞。②产妇发生下肢动脉血栓，但未出现主观不适，仅有下肢肿胀的体征，且治疗后症状很快缓解，产妇认为自己能自由行走，不愿继续住院治疗、观察。告知产妇动脉血栓的症状及风险，提高其对血栓治疗依从性。指导产妇出院后坚持遵医嘱服药，不能随意漏服或停服；D-二聚体升高易发生血栓，嘱患者按要求复查凝血功能，及时发现异常；避免用力排便和剧烈运动，以预防或减少急性动脉栓塞的发生。

2.5 饮食护理

产妇行“肠粘连松解术”，术后应严密观察产妇肠道功能恢复情况。术后回到病房第1次听诊肠鸣音，以后每隔2 h评估肠鸣音及腹胀情况，肠鸣音恢复正常且无腹胀，指导产妇喝20～30 mL温开水，产妇未感不适后添加流质食物，如米汤或瘦肉汤、鸡汤，开始由每小时进食1次，每次30 mL，逐渐延长进食间隔时间并增加食量，最多每次总量不超过200 mL。因产妇有缺铁性贫血，恢复正常饮食后，指导产妇多进食鸡汤、蛋类、鱼类、动物内脏等含铁丰富的食物，以纠正贫血。

2.6 心理护理

人文关怀能够改善患者焦虑、抑郁的情绪[13]。护士主动询问产妇目前所担忧的问题，了解产妇身心需求，产妇因担心动脉血栓脱落引起栓塞造成躯体功能障碍而焦虑不安，并且担心药物会通过哺乳影响宝宝。护士耐心与产妇进行沟通，结合图文向产妇解释血栓形成、药物代谢原理及需要观察的重点，提高产妇及家属对疾病的认知，减轻焦虑与紧张。

3 体会

下肢动脉血栓起病急、症状重、发展快，若得不到及时有效的治疗，容易引起栓塞。双侧髂总动脉球囊置入术的产妇是动脉血栓的高危人群，腿围、皮肤温度、足背动脉搏动是观察血栓首要、直观的指标。护士应早期识别病情的细微变化，及时报告医生尽早治疗，避免了重大并发症。