骨质疏松椎体压缩性骨折治疗中发生骨水泥植入综合征的护理干预

陈丽娟 ，周建玲 ，杨 敬 ，王 强

（1.应急总医院 手术室；2.骨科，北京 100028）

骨质疏松导致骨折的患者中有30%～50%为胸腰椎压缩性骨折[1]。经皮球囊椎体后凸成形术（percutaneous kyphophasty，PKP）缓解了骨质疏松椎体压缩性骨折患者的疼痛。能够有效地恢复椎体的高度，改善椎体的角度，成为骨质疏松椎体压缩性骨折患者的首选治疗方法[2]。PKP手术是将骨水泥注入椎体达到增加椎体稳定性和强度，防止塌陷，缓解疼痛。骨水泥的化学成分是聚甲基丙烯酸，它作为一种高分子聚合物，其单体具有强烈的刺激性及毒性，操作或手术护理不当可致骨水泥渗漏、发生一系列临床症状，包括低血压、心肌梗死、心律失常、肺动脉压增高、严重低氧血症等，称为骨水泥植入综合征（bonecementimplantationsyndrome，BCIS）[3]。所以应早期识别骨水泥植入综合征的危险因素给予护理干预。2018年6月～12月在我院行PKP治疗的骨质疏松压缩性骨折患者106例，现将护理结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年6月～2018月12月行PKP手术患者106例，其中男 33例、女73例；年龄 58～86岁，平均 73.2岁±2.8岁.患者入院时均表现明显的胸腰部疼痛，活动受限。影像学确诊为椎体压缩性骨折，骨密度提示为骨质疏松。经过全身检查无骨肿瘤转移、无神经功能障碍、双下肢活动正常。其中22例患者合并高血压，8例患者合并糖尿病，经过手术前治疗，血压和血糖调控在正常范围内。

1.2 手术方法

局部麻醉，采取PKP治疗，俯卧位腰部抬高，采用C形臂X线机透视，确定穿刺点，经皮穿刺进针，在机器的引导下进入椎体内，置入球囊扩张椎体空间，调制骨水泥约为牙膏状，通过穿刺针管将调配好的骨水泥缓慢注入椎体内，拔除穿刺针，无菌敷料覆盖伤口。生命体征平稳送回病房。

2 结果

106例患者手术均顺利完成，3例患者发生一过性低血压，其中2例发生在骨水泥注入1min、1例发生在骨水泥注入3min，3例患者血压最低维持在80/50mmhg。由于护理干预及时，给与高流量吸氧，扩充血容量、血管活性药等对症处理后循环稳定。手术结束后观察30min生命体征平稳，送回病房。

3 护理干预措施

3.1 术前护理

（1）心理护理：手术前一天巡回护士进入病房访视患者查阅病历，了解患者一般情况及各种化验指标，重点了解患者心肺功能，对患者进行手术前风险评估，根据评估结果对患者展开心理干预进行针对性的护理。首先，耐心解答患者的疑虑，帮助患者树立信心，获取患者及家属的信任，解除心理障碍和思想顾虑。其次，应用专业知识进行健康教育，简单介绍手术过程以及注意事项。本组患者经过心理干预后，情绪稳定均可配合手术治疗。

（2）体位训练：由于患者年龄偏大，需要评估患者对俯卧位的耐受时间。因此在术前1～2d进行俯卧位训练，指导患者深呼吸及有效咳嗽，训练时间循序渐进，并每天锻炼3～4次，每次20～30min逐渐增加到1h。防止患者术中因为体位不适而出现呼吸困难和循环障碍。在进行体位训练同时评估患者对骨折疼痛的耐受度，如不能耐受，随时停止锻炼。

（3）手术物品及防护的准备：术前核实所用的手术器械、敷料、一次性用品灭菌合格，在有效期内，检查骨水泥和各种穿刺套管的型号。防止因物品缺乏延长手术时间。手术安排在有铅防护的手术间进行，准备好C臂机，铅衣等个人防护用品，特别注意保护甲状腺、胸腺及性腺。

3.2 术中护理

（1）体位护理：与手术医生共同安置患者体位动作轻柔，患者头部垫软枕可偏向一侧，保持呼吸道通畅。胸部垫中空的体位垫，使胸腹部悬空利于患者的呼吸和循环，注意女性患者的乳房防止受压。双髋部垫高，调节手术床使脊柱呈前后牵拉状态，保持脊柱棘突中立位，避免脊柱旋转和扭曲，使骨折椎体处于水平位。注意男性患者的外生殖器防止受压。双上肢自然弯曲放于头两侧，处于功能位。膝部垫软垫，双脚稍抬高。

（2）保暖：手术室温度常规保持在 22～24°，患者大多为老年人，自身的生理原因可引起温度调节障碍，对低温的耐受力差，更容易发生低体温。研究表明：术中低体温使心血管并发症及伤口感染率增加。针对此种情况的护理干预措施为：患者进入手术室30min前将手术室温度调节到24℃使手术室舒适温暖，患者入室后摆放体位到消毒皮肤暴露范围较大、时间较长，可调节室温到26℃。手术医生穿好手术衣，手术区域铺好消毒巾后可将室温调回22℃。手术中尽量减少暴露，术中输液加温到37℃，手术中随时观察患者体温，适当调节手术间温度必时应用温毯机给予躯干加温。

（3）严密观察骨水泥植入性反应：骨水泥植入综合征以预防为主，保持静脉通路通畅，在手术开始前，少量扩充血容量维持血压正常范围。防止血压剧烈波动，使血液循环功能稳定。骨水泥作为异物进入血循环系统后，可引起低血压、心律失常、猝死等，在骨水泥注入前遵医嘱给与糖皮质激素和葡萄糖酸钙静脉推注，提高机体应激能力，预防骨水泥的过敏反应。持续吸氧和心电监测，维持高水平的动脉血氧饱和度。密切观察患者体温、心率、血压、血氧饱和度的变化，局麻患者询问患者的感觉，观察患者的表情及肢体末梢颜色。准备阿托品、麻黄素、盐酸肾上腺素、多巴胺等药品备用。尤其是在骨水泥注入后的5min内若出现眩晕、浑身乏力、恶心呕吐、视力模糊及脸色苍白以及生命体征出现异常，警惕骨水泥植入综合征。

3.3 术后护理

（1）搬运和转运护理：患者在体位的变化和低血容量的情况下，容易导致患者病情变化，故应将患者从俯卧位→侧卧位90°→侧卧位45°→平卧位逐步轻柔的搬运到推床上。搬动患者时保证躯干平直，避免腰部旋转。转运途中严密观察患者的生命体征，注意倾听患者主诉。

（2）并发症的护理：①骨水泥渗漏：骨水泥注射时在C臂机透视下查看有无骨水泥渗漏征象，一旦发现渗漏立即停止注射。术后注意观察患者腰部和腿部的感觉、疼痛、大小便、肢体活动等情况。若疼痛明显加重，或者患者突然出现烦躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、发绀、胸闷等，立即给予高流量吸氧、心电监护，调慢输液速度，安抚病人情绪，避免搬动患者[4]。立即报告医生协助采取相应处理措施。②发热：常见并发症由于骨水泥聚合产生热引起的炎性反应，嘱患者多饮水，耐心对患者解释，以免引起患者的恐慌。如果出现高热可先物理降温，一般可达到效果。③感染：手术后做好伤口护理，更换敷料时严格无菌操作，保持敷料干燥和清洁。④肺栓塞：骨水泥微粒进入到椎体静脉窦，形成栓子，进入肺循环引起肺栓塞。是最严重的并发症。手术前要做好风险评估，手术中掌握好骨水泥注入时的性状，注入速度和注入的量。手术后观察患者有无突发的胸闷，呼吸困难、紫绀等，如出现，及时与医生一起处理。本研究中没有此并发症的发生。④疼痛护理：手术后几小时患者可能疼痛较为明显与骨水泥发生聚合反应引起局部炎症有关系。适当安慰患者，疼痛不能耐受的可用止痛药。⑤功能锻炼：骨水泥固化后18h达到最大强度，故患者术后24h内严格卧床休息，以利于骨水泥聚合、硬化[5]。患者卧床期间可指导踝关节屈伸、膝关节屈伸等关节的基本锻炼。老年患者卧床容易发生褥疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症，鼓励手术后一天适当进行床边活动，循序渐进地进行功能锻炼。

4 讨论

应用PKP治疗骨质疏松压缩性骨折的疗效和安全性得到了广大医生和患者的认可。但是骨水泥植入综合征是其最主要的并发症，在本研究中骨水泥注入1～5min时患者血压心率波动较为明显，患者主诉头晕、心慌、憋气，经过处理得到有效缓解。故手术前有预见性提出护理问题，实施科学有效的护理措施。手术中确保静脉通路的有效，提前准备好急救药品，术中严密观察患者生命体征变化，保持注意力高度集中，可以早期发现过敏反应，积极采取相应的治疗及护理，保障手术顺利完成。手术后对各种并发症给予护理干预，促进患者术后快速康复。