中医药治疗扩张型心肌病的研究进展

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy)是一种临床常见的心肌异质性疾病，主要特点为在无异常负荷状态下单侧或双侧心室扩大并以伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病。本病发病机制尚未明确，现代医学认为本病的发生与遗传因素及非遗传因素如炎症因子、自身免疫等有关，病人体内自身抗体及炎症因子对心肌重构直接影响疾病的发生发展[1]。临床主要表现为进行性心力衰竭、室性心律失常或室上性心律失常、胸闷、活动能力受限等，也是导致血栓形成、心力衰竭、猝死等继发疾病的原因之一[2]。西医对本病多采用利尿、抑制心室重构及外科手术等对症治疗，尚无特异性治疗方法[3]。近年来中医对该病治疗有独特优势，可明显改善临床症状和心功能，提高病人生存率，改善生活质量等，现对近几年中医药防治扩张型心肌病的研究进展综述如下。

1 中医对于扩张型心肌病的认识

1.1 中医病名 扩张型心肌病根据症状、体征及临床表现与中医“喘证、心悸、胸痹、心胀、水肿”等病证相对应。《灵枢·胀论》云：“黄帝曰：夫气之令人胀也，在于血脉之中耶？脏腑之内乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非胀之舍也。黄帝曰：愿闻胀之舍。岐伯曰：夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀”[4]。故部分医家在此基础上提出“心胀”病名[5]。如《华佗神医秘传》曰：“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊恼，肿气来往，腹中热，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静[6]。”因此现代部分医家以“心胀”对应于西医的“扩张型心肌病”进行辨证论治[7]。

1.2 病因病机 本病病位在心，常累及肺、脾、肝、肾等脏腑。以气虚、阳虚为本，多由于先天禀赋不足，后天失养，久病体虚，致正气亏虚，卫外不固，温热毒邪内陷于心，而心气亏虚、暗耗心血心阴，最终心阴阳两虚而出现一系列症状。病机主要为虚实夹杂，心气亏虚，心阳不振为本，“痰”“瘀”“水”等病邪为实。根据疾病阶段和临床表现，可将本病进行分期：早期以心肺气虚为主，痰瘀相对较轻，主要表现为心慌、气短、乏力等；中期发展为心肾阳虚，可有心悸乏力、畏寒肢冷、水肿等症状；晚期以阴阳俱虚为主，病人出现精神困倦、动则气促、心悸、脉沉弱等表现[8-9]。翁维良认为本病多由于先天禀赋不足、邪毒侵袭，或因饮食失调、劳倦过度，导致气血、阴阳功能失调，病位主要在心，与肺、脾、肾相关[10]。扩张型心肌病以心、肾阳虚为主，肾阳为元阳，心肾不交，久病损耗肾阳，心肾阳虚，温煦失职，肾气开合失司，水湿泛溢，故可见畏寒肢冷、乏力、尿少、水肿等表现。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，五脏气虚，气不行血，而致瘀血积聚；气不行津而致津液宣发布散异常；心为阳中之阳，其阳也虚，水饮不化，痰湿停留，继而导致心体胀大。

2 名医名家对于本病的认识及辨证分型

目前中医对扩张型心肌病的辨证分型无统一规定，现代医家多结合古籍及自身的临床经验辨识本病。李德新教授认为：“心阳不足，母病及子，心脾两虚”是本病主要病机[11]。与心脾关系最密切，主要病理基础是心阳不足，失于温煦，血行不畅，心病及脾，脾阳亏虚，气血生化不足，则血阻经脉，水谷运化不利，则痰湿中阻，而至心失所养，心血瘀滞诸证。根据本病临床表现及脏腑阴阳亏虚情况，分为心阳虚衰、心脾俱虚及气阴两虚等证型，治疗时以大剂量黄芪与桂枝、制附子、炙甘草相配伍以温补心阳。于左盈教授认为本病与心、脾、肾关系密切，病因与痰饮、水湿、瘀血关系密切[12]。外感六淫邪毒，直犯或传变于心，瘀血内生；脾失健运，蕴生痰湿；肾阳亏虚，肾水上犯，水饮凌心。心为阳而用阴，肾为阴，少阴经“少血多气”，故亏损后难以补充，故心肾之真阳亏虚是扩张型心肌病的发病根源。临床分为心气亏虚证和阳虚水犯证。故用药遵循气血双补原则，兼顾气血盈虚，方能收获良效。王振涛教授认为，本病以心脏损害为主，以心气、心阳虚衰为本[13]。心气亏虚为本病之基础，心阳不振为后期根本；血瘀、水湿为病理产物，是疾病发展及加重的重要因素，发病多虚、瘀、水湿交杂。本病以虚实为纲，从气血津液辨证论治。临床分为气虚血瘀型、气阴两虚血瘀型、气虚血瘀水停型和阳虚血瘀水停证等。因心气虚是本病的根本，补益心气为治疗之基础，瘀血、水湿、邪毒为标，活血、利水、解毒以祛邪。

3 中医治疗

3.1 单味药治疗 通过分析单味药物在方剂或药理学方面的作用靶点，更好地指导临床组方及新药的开发应用。侯王君等[14]通过中医传承辅助平台(V2.5)对中国期刊数据库关于扩张型心肌病以中医药治疗的135首方综合分析发现，药性多偏温、平，药味甘苦辛为主，药用多以益气温阳、健脾利水、活血化瘀等中药为主；使用频率>10次的中药共39味，居前10位为黄芪、茯苓、丹参、白术、桂枝、麦冬、附子、炙甘草、五味子、当归，以上药物多具有益气温阳、健脾利水、活血化瘀、宁心安神等功效；药物关联性分析发现居前5位的为黄芪-茯苓、丹参-黄芪、白术-茯苓、黄芪-白术、丹参-茯苓，且黄芪-茯苓使用了80次，故推断补气、利水、活血之药广泛用于本病。陈可冀等[15]研究发现黄芪在扩张型心肌病治疗中具有增强有效性，降低病人心率，增加活动耐量等功效。

3.2 经方治疗 经方在临床许多疾病治疗中效果显著，根据扩张型心肌病的不同病机，辨证论治。临床常规治疗联合经方应用，疗效明显。刘海峰等[16]通过对炙甘草汤加味治疗扩张型心肌病疗效及安全性的Meta分析结果显示，采用常规西医治疗方案联合炙甘草汤加味的临床疗效优于常规治疗方案，可显著提高病人左室射血分数(LVEF)，缩小左室舒张末期内径(LVEDD)，改善心功能分级及临床症状，降低B型钠尿肽(BNP)水平和心胸比，改善心肌纤维化程度等。严世芸教授运用真武汤、五苓散合补阳还五汤为基本方治疗扩张型心肌病，治疗后病人症状明显减轻，效果显著[17]。谢舜名等[18]通过对本病常规治疗合用真武汤对比对照组统计分析发现，治疗后研究组心功能指标明显改善。余希文等[19]采用茯苓杏仁甘草汤加味联合常规药物治疗扩张型心肌病，治疗3周后发现病人心功能、中医证候积分、LVEF等方面明显改善。

3.3 自拟方治疗 现代医家根据扩张型心肌病本虚标实的病机特点，结合临床经验，探索出各自的经验用方，临床应用取得不错的疗效。曾垂义等[20]对扩张型心肌病病人采用基础西药联合抗纤益心方治疗，抗纤益心方每日1剂，6个月后观察疗效，比较单纯西医治疗可增加抗交感及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，较好地维持病人血压，提示抗纤益心方在部分病人加大西药量可较好地稳定血压，并有效改善临床表现，延缓病情发展及改善预后。李七一教授[21]自拟心衰Ⅰ号方以专治扩张型心肌病之心力衰竭，方由(生)黄芪、(炙)黄芪、山茱萸、麦冬、海藻、桂枝、蒲黄、路路通等药物组成，临床效果显著。薛军民等[22]使用自拟稳心汤配合基础西药治疗，治疗12个月后，病人临床症状减轻，利尿剂、洋地黄类制剂用量明显下降，LVEDD及再入院率均明显下降，说明自拟稳心汤可减少西药毒副作用发生，并降低再入院率。阎谊[23]对扩张型心肌病阳虚水泛型病人给予自拟苓泻强心汤联合基础治疗，治疗14 d后发现病人临床症状明显改善，且运动耐量增强，心功能分级改善。

3.4 中成药治疗 中成药多为具有明显疗效的自拟方或经方加减化裁而来，临床常用的包括麝香保心丸、芪苈强心胶囊、通心络胶囊、心力复颗粒、复方丹参滴丸等，效果明显。陈亚青等[24]将100例病人随机分为观察组及对照组，两组均给予基础西药治疗，观察组联合运用芪苈强心胶囊和通心络胶囊，治疗12周后，观察组心搏量、LVEDD、BNP均明显降低，LVEF、6 min步行距离、血管内皮生长因子、一氧化氮水平均明显升高(P<0.05)，且观察组改善程度优于对照组；提示芪苈强心胶囊和通心络胶囊可明显改善心功能分级及血管内皮功能。梁晓鹏等[25]通过观察心复力颗粒对扩张型心肌病病人LVEF的影响发现，治疗90 d后，联合应用心力复颗粒病人LVEF明显提高，临床症状明显改善。王明军等[26]采用螺内酯联合芪参益气滴丸治疗扩张型心肌病，治疗3个月后，观察组临床表现和心功能参数LVEF等改善明显。

3.5 中药注射剂 中药注射剂是利用现代技术提取有效成分制成的一种新剂型，具有起效快、缩短医药时间特点，多在住院病人中应用，临床常用的包括黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液、参芪注射液等。朱浩等[27]将80例病人随机分为治疗组及对照组，对照组采用常规治疗，治疗组联合运用黄芪注射液20 mL，治疗28 d后结果发现，治疗组较对照组LVEF、LVEDD、BNP及临床症状改善显著，提示黄芪注射液治疗扩张型心肌病心力衰竭疗效显著。吴嘉瑞等[28]通过对参麦注射液治疗扩张型心肌病的Meta分析发现，联合应用参麦注射液可显著提高病人治疗有效率和LVEF，改善心排血量等。

3.6 其他辅助疗法 刘龙华等[29]通过比较心脏康复结合体外反搏对本病的治疗，治疗8周后，观察组6 min步行距离、BNP、LVEF、心排量等改善明显，提示心脏康复结合体外反搏治疗能明显改善扩张型心肌病病人活动能力和心功能，并提高生活质量。魏贵红等[30]通过探讨心脏康复训练对本病干预效果发现，联合运用心脏康复训练病人，训练6个月后，心功能分级、射血分数、6 min步行距离、心胸比等较对照组改善显著，说明心脏康复训练对扩张型心肌病病人康复有积极意义。

4 小 结

现代医学对本病的治疗缺乏特效治疗方法，临床以常规治疗为主，如控制心律失常、改善心功能和心室重构等，但治疗时出现许多不良反应，如药物性心律失常、低血压、药物中毒等。一些新型治疗手段如免疫治疗、基因治疗和干细胞移植等，尚未成熟且经济花费较大，临床普及尚需时间。然而中医存在一定局限性：①缺乏标准化病名、分型、用药及临床评价标准；②临床多以结合西医辅助治疗为主，单纯中医治疗较少；③具有中医特色的辅助治疗如针灸、导引术等尚缺乏研究；④现代中医药临床研究样本量有限，缺乏长期、多中心的跟踪研究，且科研设计有不严谨之处，尚未提出有力的循证医学证据。证候是中医辨证的核心，因此明确中医疾病、证候、治疗标准是今后亟待解决的问题。