老年病人营养状况及评估的研究进展

郭娜娜1，刘学军，杜毓锋，刘丽芳

老年人身体处于衰弱状态，营养供给与消耗失衡，合并多种慢性病。其中营养不良在老年人群中普遍存在，发生率高达40%～60%[1-2]，特别是老年住院病人，严重影响机体功能、疾病预后及社会功能。因此，老年住院病人营养状况逐渐成为关注点。目前运用针对性评估方法对老年人潜在的营养不良风险进行早发现、早预防、早干预，以减少不良事件的发生。现从老年人营养状况现状、营养不良的影响因素、营养评估方法等方面进行综述。

1 老年人营养状况流行病学调查

随着社会经济不断发展及人民生活水平提高，住院病人营养不良比例呈下降趋势。国外报道住院病人营养不良发生率为20%～60%，其中营养不足发生率为9.7%～22.5%[3]。20世纪70年代北美调查发现，住院病人营养不良发生率高达70%，但近些年相关调查研究显示比例明显降低。2012年中华医学会面向全国老年住院病人进行营养状况调查显示，具有营养不良风险的老年病人高达49.70%[4]。研究结果发现，营养不良发生率为32.6%[5]。内外科住院病人营养不足发生率有所差别，外科约30%，内科病人发生营养不良比例接近50%[6]。既往研究显示，消化系统疾病病人存在营养风险比例较高，Filipovic等[7]营养状况调查发现，营养不良者占45.7%；张其胜等[8]对消化科住院病人进行营养评估提示有营养风险者高达69.8%。国内一项对住院病人营养状况监测和评估的大规模调查研究显示，大、中、小医院病人营养状况不同，大医院营养不足达12.0%，而中小医院仅占10.1%。相较于营养状况良好病人，营养不良病人疾病预后差、住院死亡率高、住院时间长、住院费用增加、围术期手术并发症发生率高[9]。因此，临床在诊疗基础疾病前提下，还应重视老年病人营养状况。

2 老年人常见营养不良的原因

2.1 机体功能衰退 增龄对老年人机体脏器功能造成不可逆的老化改变，其中消化系统功能衰退表现为机体具有分泌消化酶的胃液、胰酶发生质与量的降低、肠蠕动功能减退，影响机体消化功能[10]，同时肝脏、胰腺体积缩小，血流下降、胰液分泌减少，进而影响蛋白合成、吸收及脂肪、淀粉等营养素吸收[11-12]。相关研究表明，老年人营养不良与口腔相关问题及疾病有相关性，引起进食能力降低的因素包括牙齿松动与缺如、腺体分泌唾液减少、味觉功能减退、食欲下降，导致食物摄入不足，无法提供足够的机体能量代谢消耗量；口腔颌面外科住院病人存在营养风险占38.3%，发现口腔疾病多因摄食障碍、牙源性感染等影响机体营养吸收，增加营养风险，是造成营养不良的要素之一[13]。口腔作为消化道的起始器官，咀嚼是食物吸收的重要环节，其良好结构和功能是保证机体营养状况的关键。

2.2 认知-精神-社会心理功能 随着老龄化社会发展，老年综合征成为社会关注的公共健康问题，其中认知功能、营养不良发病率较突出。相关研究表明，营养状况与认知功能之间呈正相关，同时可以相互影响，营养不良可能进一步损害病人认知功能[14-15]。Wang等[16]对80岁以上住院病人营养风险筛查发现，认知功能障碍是引起营养风险的危险因素之一，分析原因：随着年龄增加，中枢系统发生结构和功能退行性改变，影响病人的认知能力，出现饮食不规律等异常现象，进而导致食物摄入量减少，发生营养不良。有研究报道，病人出现营养不良后影响认知功能，加快认知能力下降，形成恶性循环[17]。

随着年龄的增加，老年人社会生活环境发生改变，特别是娱乐、社交范围缩小，长期处于孤独状态，易产生各种心理健康问题，抑郁最常见[18]。采用Yesavage编制的老年抑郁量表(GDS)进行抑郁评估，证实老年人抑郁程度与营养不良风险呈正相关，抑郁情绪导致机体处于应激状态，一方面通过激活交感神经，抑制胃肠蠕动、消化液分泌，进而影响机体的消化吸收能力，另一方面促进机体代谢，消耗大量营养促进肝脏、肾脏的排泄功能，成为导致营养风险的危险因素之一[19-20]。李晓萍[21]通过对不同地区老年慢性病病人进行营养状况及相关性调查研究显示，抑郁情绪与营养不良不存在显著相关性。Bartoszek等[22]通过横断面研究发现，存在营养不良风险的老年病人约66.7%处于重度抑郁状态。以往公共健康调查研究指出，老年人缺乏儿女陪伴，社会心理因素(孤独感、社会孤立感)是引起营养不良的独立危险因素，其原因是老年病人长期处于孤独状态，引起食欲降低、体重下降，产生抑郁、焦躁情绪[23]。

2.3 疾病因素 老年人疾病谱特点为多病共存，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常等多见。以上疾病呈现慢性病程，机体长期处于高分解、高消耗疾病状态，存在认知功能障碍的老年人多因吞咽障碍，影响食物摄入、消化、吸收等功能，进而导致营养不良，因此积极预防慢性疾病发生是提高老年人营养状况的关键。

2.4 药物因素 老年人患有多种慢性疾病，服用两种以上药物普遍存在，相关研究发现服药种类与营养不良发生呈正相关，超过两种药物可能提高营养不良的发生率[24]。常因药物相互反应、药物-食物之间交叉反应，如各种非甾体药物、精神类药物、保健品等，损伤胃肠黏膜屏障功能，影响胃肠道对食物及营养素吸收，进而导致营养不良。因此，应对老年住院病人进行合理的用药筛查，减少不必要的药物服用，特别是保健品、抗失眠药物；因病情需要需长期服用的药物，给予合理的用药宣教指导(服药时间、剂量)，减少药物对机体营养吸收的影响。

3 老年营养评估方法

随着年龄的增长，老年人机体表现出一系列衰老特征，包括老年综合征、慢性病，营养状况，影响老年人群的健康状况。目前，尚无针对老年住院病人营养评估的“金标准”，研发一种具有适用性广、有效性强、简便易行、跨学科的营养筛查工具，有利于临床医师尽早准确发现营养不良风险，给予合理恰当的营养干预，从而改善疾病预后。目前，常用的营养评估方式主要包括单一指标和复合指标。

3.1 单一指标 单一指标即客观指标，包括评估体质指数(BMI)、去脂体质量(FFM)、生化指标，目前尚无一种单一指标可准确反映病人营养状况。

3.1.1 BMI BMI测量包括体重(kg)和身高(m)，即BMI=kg/m2，是衡量人体胖瘦程度及是否健康、营养状况的常用指标，缺点是不能反映机体肌肉的损耗状况及脂肪、非脂肪成分。

3.1.2 FFM FFM能反映机体非脂肪成分(肌肉、骨骼、水分、内脏等)含量，目前已作为临床上某些疾病的营养评估方法，如慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。常用的测量方式通过测量二头肌、三头肌、肩胛下、髂前上棘的皮褶厚度，进而估算体脂含量，FFM减去体脂含量，得到去脂体质量指数(fat-free mass index，FFMI)，FFMI作为一种方便可行间接反映人体成分方式，其判断界点为FFMI≤15 kg/m2(女性)或FFMI≤16 kg/m2(男性)。有研究证明，通过测量上臂围可直接反映FFM、肌肉损耗情况，其敏感度和特异度高达82%以上[25]。

3.1.3 血清生化指标 国内临床一般采用血清生化指标反映老年人营养状况，如清蛋白(PA)、前清蛋白(PAP)、血红蛋白(Hb)、淋巴细胞计数、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等，是不受体位、主观因素影响得到的客观指标。每个指标具有不同的临床意义，血清PA主要由肝脏合成，可较好地反映机体内脏蛋白含量，作为慢性营养不良的评估指标；PAP与PA代谢途径一致，但其代谢较早，是反映急性营养不良及早期营养不良的良好指标[26]。有研究发现，随着疾病进展血液生化指标无显著变化，同时发现营养不良与营养良好老年病人差异无统计学意义(P>0.05)[27]，分析原因可能与感染、应激干扰、半衰期长有关。因此，需要大量研究证实生化指标在老年营养状况评估中的价值。

3.2 复合指标 目前尚无任何一种单一指标可准确反映老年病人的营养状况，特别是生化指标已被欧洲等发达国家弃用，而我国作为发展中国家，人口多，文化程度不一，普及多个复杂的营养筛查量表存在很多问题。因此，充分了解已研发的不同类型营养评估量表的优缺点、适用范围，根据病人一般情况及疾病特点针对性选择有价值的营养评估量表，及时发现病人潜在的营养风险，降低营养不良，最大化提高病人的预后。

3.2.1 微型营养评估量表(MNA) MNA是由Drãgu等[28]推广应用于临床20余年的一种针对老年人的营养状况筛查量表，目前在护理院、社区及住院、门诊老年人中均可使用，是一种简单、可行性高的营养评估方法。其评价内容包括：基本人体测量指标(近1～3个月BMI变化范围、上臂围、小腿围等)、药物、精神心理、活动能力变化、患病情况、饮食习惯、摄食习惯及食物类型等18项，总计30分，耗时10～15 min，评定标准：总分<17分提示营养不良，总分17～24分提示存在营养不良风险，总分≥24分提示营养状况良好。既包括躯体、精神、日常生活能力测评，又包括精神心理，内容较复杂，存在主观性问题，需要经过专业培训方可测评完成评估。

MNA量表经过临床广泛应用，通过改进其不足之处，将量表中复杂、主观性强的项目去除，研发出与MNA评估结果密切相关的简易微型营养评定法(short-form mini nutritional assessment，MNA-SF)，主要适用于65岁以上老年人的营养风险筛查，其简化的6项评估指标主要围绕近3个月进食量改变、体重下降情况、有无应激或急性疾病、有无精神神经疾病、活动能力有无下降等，优点是避免造成评定结果假阳性的主观因素，通过照料者协助完成[29]，耗时<5 min，总分14分，评定结果≤7分提示存在营养不良，>7分～11分提示存在营养不良风险。有研究证明，MNA-SF对社区及医疗机构老年人营养风险筛查特异度达100%，灵敏度不稳定，因此为减少漏诊率，需结合人体测量及生化检测指标，对老年住院病人进行早期营养风险客观、准确评估[30]。

3.2.2 主观全面营养评价法(SGA) SGA是Detsty在20世纪70年代提出的一种包括病人体重变化、进食量改变、日常活动能力、消化道症状、肌肉消耗状况、有无水肿及腹腔积液、疾病变化情况8项指标的营养评估量表，评定结果为A、B、C 3个等级，即营养正常、中等营养不良、严重营养不良。有研究报道，SGA与BMI、肌肉皮褶厚度等评估指标具有较好的一致性，其阳性率达90%以上[31]，是一种可结合病人既往病史简单易行的评估工具，依赖于疾病晚期表现的营养不良症状，适用于慢性营养不足，如肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)。Gyungah等[32]应用SGA对肿瘤病人进行营养状况调查发现，存在营养不良者达61.3%，包括中度营养不良24.8%、重度营养不良36.5%，60.6%为肺癌病人。SGA不足之处：主观性强，易受主观因素干扰，影响其准确性；主要依据病史、体格测量，未涉及机体蛋白含量，对临床病因诊断及营养支持方面缺乏依据。

3.2.3 老年营养风险指数 老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)是由Cereda等[33]提出的关于评估老年病人营养状况工具，即GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(体重/理想体重)，若质量大于理想体重，体重/理想体重按1计算。男性理想体重=0.5×身高(cm)-62.5；女性理想体重=0.60×身高(cm)-40。直立困难无法测量身高病人，通过测量膝高估算身高，男性身高=2.02×膝高(cm)-0.04×年龄+64.19；女性身高=1.83×膝高(cm)-0.24×年龄+84.88。评定结果分为高营养风险(GNRI<82分)、中营养风险(82分～98分)。该评估方法优点是涉及理想体质量、膝高，避免老年病人无法获知的日常体质量，适合于极度衰弱无法站立、认知障碍的老年病人。Sturtzel等[34]发现GNRI能较好地反映病人肌肉功能，同时利用GNRI对消化内科老年病人进行营养状况评估发现高达70%病人存在营养风险，且GNRI评定结果与BMI等临床营养指标具有一致性。

3.2.4 营养风险筛查2002(NRS2002) NRS2002是一种由欧洲肠外肠内营养学会经过循证医学验证的可广泛应用于临床住院病人的营养评估工具，经过大样本临床研究[35-36]作为国内学术界认可的一种简便、有效的营养风险初筛工具。该评估工具针对人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病严重程度，总分≥3分提示营养风险，其优点在于可客观反映病人营养状态变化、提供准确及时的营养调整方案。目前NRS2002已广泛应用于临床不同疾病病人的营养风险评估，有研究通过比较NRS2002和客观营养指标在肿瘤病人营养状况评估中的临床价值，认为NRS2002可较好地反映肿瘤病人营养状况与不同临床分期及病变部位关系，同时结果得出NRS2002与反映病人近期营养状况的相关临床指标血清前清蛋白呈正相关[37]。

综上所述，老年病人多存在营养不良，临床选择合适的营养评估方式，治疗原发疾病同时进行针对性、个体化的营养干预，有利于疾病恢复，缩短住院时间和提高生活质量。