冠状动脉穿孔后合并急性及亚急性支架内血栓1例报道

冠心病目前已成为我国心脏病病人住院和死亡的首要原因。冠状动脉穿孔及冠状动脉支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)常见的严重并发症，出现任何一种都可能危及生命，且冠状动脉穿孔与支架内血栓形成在治疗上存在一定的矛盾，如果两者同时出现则处理起来相对困难，尽早识别并迅速及准确的处理，才是病人转危为安的关键。现将我院1例PCI术中出现冠状动脉穿孔并急性及亚急性支架内血栓形成的成功抢救病例报道如下。

1 资 料

病人，男，61岁，因“发作性胸闷痛1年，再发1 d”为主诉入院。既往陈旧性前壁心肌梗死病史。入院诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级。入院查体：心率64次/min，血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心脏彩超显示：心脏结构及功能未见异常，冠状动脉CT示前降支中段重度狭窄约90%。冠状动脉造影示前降支中段狭窄达95%，回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉近段狭窄50%～60%。征得家属同意及考虑手术风险后决定于前降支中段置入支架1枚。于前降支中段置入3.5 mm×18.0 mm药物洗脱支架10 atm×10 s释放，支架内以4.0 mm×8.0 mm高压球囊14 atm×10 s后扩张。复查造影见支架近段对比剂外渗，考虑支架术后冠状动脉穿孔(2型)。后以4 atm低压扩张球囊压迫止血约20 min，造影剂仍见外渗，遂利用自制覆膜支架(新球囊包裹支架外层，眼科线固定)送至造影剂外渗处释放，复查造影剂无外渗现象。在此过程中病人血压维持在110/70 mmHg，心率维持在60次/min，无较大波动，但诉胸痛反复发作，床旁心脏彩超显示：心包内少量积液，最深处约7 mm，与病人家属沟通后行心包引流管植入以避免心包压塞症状。后再次造影可见支架远段血栓影，前送3.5 mm×13.0 mm支架囊于血栓影处以8 atm×10 s扩张，同时冠状动脉内静脉推注500 U普通肝素，造影见支架远段血栓影好转，但再次造影可见左前降支(LAD)近段血栓影，于冠状动脉内静脉推注500 U肝素，同时静脉推注20 mL替罗非班注射液，反复观察病人冠状动脉内血栓影，直至消失后结束手术。返回病房后，给予替罗非班注射液泵入联合低分子肝素钙皮下注射，口服阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次，氯吡格雷片 75 mg，每日1次。术后于心包引流管内抽出约100 mL暗红色不凝血，复查心脏彩超3 d未再出现心包积液量增加后拔出心包引流管，并于第4天停用替罗非班注射液。病人第5天凌晨再次出现胸闷、胸痛，持续无缓解，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质，查体：心率78次/min，血压120/70 mmHg，急查心电图显示：窦性心律 V1～V4导联ST段抬高，与家属沟通后立即入导管室行急诊冠状动脉造影检查，结果显示：前降支中段原支架内中段出现血栓影，管腔100%闭塞，第二对角支开口见血栓影。回旋支近中段管壁不光滑，血流通畅。右冠状动脉近段狭窄50%～60%。于支架内送入3.5 mm×12.0 mm高压囊至支架内反复多次以12 atm×10 s～14 atm×10 s扩张，冠状动脉造影显示建立前向血流，但血栓负荷较重，后行抽吸导管抽吸出血栓后于前降支支架内再次置入3.5 mm×29.0 mm药物涂层支架，血流恢复至TIMIⅢ级，结束手术。病人术后持续泵入替罗非班注射液，替格瑞洛90 mg， 每日2次，阿司匹林0.1 g，每日1次，低分子肝素皮下注射，住院29 d出院，出院后口服三联抗拴药物(华法林片、替格瑞洛片、阿司匹林片)，华法林于出院后1个月左右停用，随访偶有胸闷、气短等不适。

2 讨 论

冠状动脉穿孔是冠心病介入治疗的严重并发症，虽然发生率不高，但如得不到及时处理，可危及生命[1]。近年来，随着更多的严重复杂病变病人选择PCI治疗及新器械的应用，冠状动脉穿孔并发症的发生率呈现增加趋势。Ellis等[2]依据穿孔后造影影像将关门穿孔分为3型，Ⅰ型：动脉外膜下溃疡，无造影剂外渗；Ⅱ型：心包及心肌染色，但破口未达到≥1 mm，造影剂未见喷射性溢出；Ⅲ型：造影剂经≥1 mm的破口持续溢出。前两种类型状态相对稳定，大部分低压球囊扩张或覆膜支架可解决，暂时不需要停用抗凝和抗血小板药物，但需预防迟发性心包压塞可能。而引起冠状动脉穿孔的原因有多种，临床中常见的有迂曲或成角病变，分叉病变，超硬、超滑导丝，球囊或支架过大或扩张压力过大等。

支架内急性及亚急性血栓形成是PCI术的严重并发症，一直以来都是困扰PCI疗效的顽疾，其发生率虽然不高，但一旦发生，即导致急性心肌梗死，其中20%～40%病人猝死或在发病的近期死亡[3-4]。美国食品药品监督管理局(FDA)专家共识指出：按支架血栓发生时间顺序，早期植入后24 h内为急性，植入后24 h至小于1个月为亚急性，植入后1个月至小于1年为晚期，植入后1年及以上为极晚期[5]。合理防治及积极处理是避免支架血栓并发症的关键。随着新型支架及新型抗栓药物的应用，支架内血栓风险显著降低，但仍需临床注意。

本例病人发生冠状动脉穿孔原因：考虑病人年龄较大，冠状动脉顺应性差，且高压囊扩张时压力过大。而病人反复出现血栓并发症原因：①病人冠状动脉穿孔后激活凝血机制出现高凝状态；②病人自制覆膜支架时支架是否完全贴壁；③存在氯吡格雷抵抗。

该病人在行冠状动脉支架植入治疗后为避免血栓形成，替罗非班注射液持续泵入同时，应用低分子肝素钙皮下注射，联合阿司匹林片及替格瑞洛片口服，出院后低分子肝素钙改为华法林口服，国际标准化比值(INR)维持在1.8～2.5，1个月后停用华法林，1年随访病人活动时偶有呼吸困难症状，考虑为心功能不全造成。