治疗膝关节盘状半月板损伤的临床疗效及术后疼痛的影响因素研究

林 任 邱俊钦 林 伟

厦门大学附属福州第二医院骨科3区，福建福州 350007

膝关节盘状半月板又名盘状软骨，是指其半月板与正常比较较厚且大，形态异常，特别是在体部呈盘状，常见于外侧半月板，是临床少见的半月板畸形，高发人群为男性青壮年[1]。膝关节盘状半月板多由扭转外力导致，出现膝关节半月板部位疼痛不适。在复杂损伤、广泛损伤完全型出现弹响，完全型较少出现交锁。有研究指出，膝关节盘状半月板损伤进行关节镜疗法，患者的关节功能显著改善，负重过早、术后未冷敷、伴有关节软骨损伤与术后疼痛等因素密切相关[2]。探析膝关节盘状半月板进行关节镜治疗的临床效果及影响术后疼痛的因素十分重要，故本研究选择2013年1月～2016年5月在本院就诊的膝关节盘状半月板损伤患者，进行关节镜治疗，探析其临床效果及影响术后疼痛的因素，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床选择2013年1月～2016年5月在本院就诊的膝关节盘状半月板损伤患者100例，其中男性68例，女性32例，年龄13～76岁，平均年龄（40.3±3.4）岁，病变部位：右侧54例，左侧46例，根据Watanabe分类，宽大型40例，圆盘型60例。其中纵裂和横裂46例，水平状撕裂54例。同期选择进行常规开放手术者100例为研究对照，其中男性67例，女性33例，年龄13～76岁，平均年龄（40.3±3.5）岁，病变部位：右侧55例，左侧45例，根据Watanabe分类，宽大型40例，圆盘型60例。其中纵裂和横裂47例，水平状撕裂53例。两组的半月板损伤类型、病变部位、平均年龄等基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者均进行关节镜治疗，均为同一医师完成手术，术前予以MRI常规检查，麻醉方式为局部麻醉或硬膜外麻醉，入路方式为关节镜标准膝前内侧和前外侧入路，对髌股关节、髌上囊、外侧间沟、外侧间室、髁间窝、内侧间室、内侧间沟依次探查，对后外侧间室、后内侧间室进行检查，对半月板的破损大小、类型、部位进行明确诊断，确定手术方式。前外侧入路关节镜检查监视下，选择合适的手术体位，将关节间隙打开，篮钳依次咬除，修半月板为形态正常的月牙状，术后予以McMurray征实验，当无弹响后对半月板残余边缘予以离子冷凝刀磨平。术后予以施沛特关节腔内注射，膝关节屈伸使其均匀分布在关节腔内。膝关节术后棉垫包扎加压。术后随访1～2年，根据Ikeuchi膝关节评分评估膝关节的治疗效果，评估疼痛组、无痛组的手术部位、是否进行冷敷、有无关节软骨损伤、负重时间、体质量指数、平均年龄等影响术后疼痛因素。

1.3 临床效果评估标准[3]

根据膝关节Ikeuchi评分标准评估：优：活动范围正常，不痛，无其他体征。良：活动时偶然出现疼痛，无其他体征。可：活动范围正常，活动时疼痛轻度或重度，出现体征。差：活动受限，休息时或活动时出现中、重度疼痛。无痛组为优、良者，疼痛组为可、差者。

1.4 统计学处理

全部数据进行SPSS18.0软件系统处理分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。对膝关节盘状半月板损伤患者术后疼痛进行相关因素Logistic回归分析，以是否发生术后疼痛作为因变量，患者基本资料作为自变量，多分类变量分别设置亚变量，以P＜0.05作为逐步回归筛选变量的标准。

2 结果

2.1 两组疗法的临床效果

术后根据膝关节Ikeuchi评分标准评估，优34例，良25例，可28例，差13例，出现术后疼痛41例。关节镜疗法的膝关节Ikeuchi评估优良率显著高于对照组，术后疼痛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗法的临床效果[n（%）]

2.2 关节镜术后疼痛的影响因素分析

膝关节盘状半月板损伤的术后疼痛与负重过早、术后未冷敷、伴有关节软骨损伤、年龄、发病至手术时间等因素密切相关，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2、3。

3 讨论

膝关节半月板的内侧为无血区，中间三分之一仅出现较少的毛细血管，外侧三分之一的血管较为丰富[4-5]。盘状半月板较大。在膝关节屈伸活动中，盘状半月板中间肥厚部分因韧带制动缺失，随股骨髁的运动无法随之形变，滑液分布不均，应力集中，极易导致关节内损伤。盘状半月板外侧常常伴有韧带、肌肉、膝关节骨性异常变化，诱发盘状半月板发生变化[6-7]。同时盘状半月板失去了环形纤维、径向的规则排列，同时无纵向纤维，纤维排列杂乱无序，内部出现的均质胶原结构，无法完成负荷的转化及传递，在负荷承受同时，特别在膝关节运动的协调性较差时突然断裂。膝关节随着年龄的增长出现退行性变化，诱发半月板损伤[8]。目前，对于膝关节盘状半月板损伤进行关节镜疗法的临床效果和影响术后疼痛的高危因素已成为医学热点研究内容。

表2 关节镜术后疼痛的影响因素分析[n（%）]

表3 影响关节镜术后疼痛的多因素Cox回归分析结果

本研究探析膝关节盘状半月板损伤进行关节镜疗法的临床效果和影响术后疼痛的高危因素，结果显示：术后根据膝关节Ikeuchi评分标准评估，优34例，良25例，可28例，差13例，出现术后疼痛41例。关节镜疗法的膝关节Ikeuchi评估优良率显著高于对照组，术后疼痛发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。膝关节盘状半月板损伤的术后疼痛与负重过早、术后未冷敷、伴有关节软骨损伤、年龄等因素密切相关，差异有统计学意义（P＜0.05），与黄俊武等[9]的研究结果大体一致，与正常半月板比较，盘状半月板较厚较大，特别是在体部出现盘状，主要根据核磁共振进行检查确诊。因纤维排列规则杂乱无序，软骨形态的异常，常常无法随着股骨髁的运动出现相应改变，在膝关节屈伸至一定程度时局部出现水平切力，引发半月板损伤[10-11]。关节镜下半月板成形术可最大限度对半月板的载荷传导能力保存，同时消除水平剪切力，促使膝关节局部生物力学恢复正常，术中在关节镜监测下切除半月板，有助于准确评估切除范围，防止盲目切除或破损残留。但对于关节间隙较狭窄者切勿勉强施行，因极易损害关节软骨[12-13]。关节镜手术是将具有照明装置的透镜金属管通过很小的切口插入关节腔内，并在监视器上将关节腔的内部结构放大，观察关节腔内的病变情况及部位，同时在电视监视下进行全面检查和清理病损部位。关节镜术后疼痛与患者年龄、负重过早、术后冷敷、伴有关节软骨损伤等因素密切相关，研究结果显示，关节镜半月板成形术患者年龄超过60岁极易出现术后疼痛可能与患者机体脏器功能出现退行性改变密切相关。术后低于1周即负重，患者的膝关节盘状半月板的形态未完全恢复，在膝关节运动时出现局部水平切力引发术后疼痛。未术后冷敷患者极易出现术后疼痛的原因可能为手术应激性创伤导致局部组织损伤，术后冷敷可减缓组织细胞代谢，冷敷对皮肤冷感受器进行刺激，导致血管收缩，增加血液黏性，减低局部血液循环及出血量，使酶活性下降。减轻炎性反应，减低白细胞介素、组织胺等炎性因子的释放，抑制微血管的通透性，减低炎性反应进程，减低血浆渗出，有效镇痛，抑制肿胀，可减少水肿、充血程度。伴有关节软骨损伤者极易出现术后疼痛，发病至手术时间超过一周者极易出现术后疼痛，说明发病后尽早就诊可提高手术治疗效果[14-15]。综上所述，膝关节盘状半月板损伤进行关节镜疗法，患者的关节功能显著改善，负重过早、术后未冷敷、伴有关节软骨损伤与术后疼痛等因素密切相关。