刘红旭教授应用益气逐瘀法治疗急性冠脉综合征临证经验

贾思涵，李 享，刘红旭

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床常见的急危重症，也是导致死亡的主要心血管疾病之一[1]。ACS是一组在动脉粥样硬化基础上由不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，以致急性心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死。目前普遍认为本病属于中医学“胸痹心痛”“真心痛”“喘病”等范畴。刘红旭教授，现任首都医科大学附属北京中医医院心血管科主任，从事中医、中西医结合心血管病及危重病的临床、教学及科研工作30余年。刘红旭教授在秉承国家级名老中医许心如、魏执真、黄丽娟、张炳厚教授学术思想的基础上，结合ACS气虚血瘀证的中医病机特点，提出益气逐瘀法治疗ACS的学术理论，并研制出具有益气逐瘀功效的参元益气活血胶囊，目前已成为北京中医医院的院内制剂。经过20余年的临床和基础研究，在临床疗效评价、药物作用机制等方面取得了丰富的研究成果。现介绍益气逐瘀法治疗ACS的学术渊源、临床经验，并分享病案一则，以飨读者。

1 益气逐瘀法治疗ACS的学术渊源

ACS多属中医的“胸痹心痛”范畴。汉·张仲景提出“阳微阴弦”是其发病机制。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”张仲景认为，“上焦阳虚、阴寒内盛、阴乘阳位、痹阻胸阳”是胸痹心痛病发病的重要病机。随着2000多年的社会发展，人们对胸痹心痛病的病机有了进一步的认识。目前普遍认为，阳微阴弦的广义含义是“虚实夹杂”，虚以气虚为主，可兼阴虚，实以血瘀为主，或兼痰浊。基于ACS“气虚血瘀证”的中医证候特征，针对不稳定型心绞痛系经年之疾，病势凶顽而又虚实相杂的病机特点，同时根据唐容川《血证论》“瘀血在经络脏腑之间，被气火煎熬，则为干血，盖系干血，使气化隔绝，非寻常行血之品所能治也，故用诸虫啮血之物，以消蚀干血”之论，于益气养阴、活血化瘀的大法中，以益气养阴、破血逐瘀、扶正祛邪为法，组方 “参元丹”(参元益气活血胶囊)，在益气扶正基础上，选用破血逐瘀之品，力求破血而不伤正，即在重用黄芪、党参益气之品的同时，选用土元、水蛭破血逐瘀，蛰虫《长沙药解》谓其“善化瘀血，最补损伤”，水蛭《本草经百种录》亦谓其“性迟缓养入，迟缓则新血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”，同时配以丹参、元胡等，最终形成了益气逐瘀法治疗胸痹心痛病的学术理论。

2 益气逐瘀法(参元益气活血胶囊)对ACS心肌保护的特色治疗

刘红旭教授率领的研究团队开展了益气逐瘀法治疗冠心病的临床和基础研究，积累了20年的学术成果。

2.1 不稳定型心绞痛的心肌保护 目前国内临床应用的中成药绝大多数用于稳定型心绞痛的治疗，而不稳定型心绞痛有着不同的病理生理特征和更加严重的预后结局，治疗方法也不同于稳定型心绞痛。刘红旭教授带领团队率先开展参元益气活血胶囊对不稳定型心绞痛的临床和基础研究[2-3]。研究发现，参元益气活血胶囊可以在西医治疗的基础上，进一步缓解不稳定型心绞痛病人心绞痛症状，通过改善血管内皮功能、缓解血管舒缩功能异常等方式发挥心肌保护作用[4-6]。

2.2 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的心肌保护 AMI因其高死亡率是威胁人民生命健康的严重疾病。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)目前已成为AMI的重要治疗手段。但是心肌缺血再灌注损伤是导致PCI治疗效果不佳的重要临床问题，降低心肌缺血再灌注损伤的发生率可以促进PCI获得更好的疗效。基于中医益气逐瘀理论通过药物预处理/后处理方式开展参元益气活血胶囊减轻AMI再灌注损伤的心肌保护研究，从生物形态学、血清学、分子生物学等角度揭示参元益气活血胶囊减轻AMI再灌注损伤的心肌保护作用，对AMI的进一步治疗提供了一定帮助[7-8]。

2.3 PCI围术期的心肌保护 近年来PCI成为冠心病重要的治疗手段，PCI围术期心肌损伤是指冠心病介入治疗过程中治疗器械导致的机械性损伤，主要表现为PCI术后肌钙蛋白水平的升高。刘红旭教授带领研究团队开展了临床观察(人)、动物模型(中华小型猪)实验和离体细胞(小鼠)等中医药减轻PCI围术期心肌损伤的科研工作，揭示了参元益气活血胶囊在PCI围术期的心肌保护作用，相关结果已被写入2017年《经皮冠状动脉介入治疗围术期心肌损伤中医诊疗专家共识》[9-12]。

2.4 缺血性心脏病终末期心力衰竭的心肌保护 多项关于心力衰竭的中医临床研究文献总结分析，得出心力衰竭的基本病机是本虚标实，气虚血瘀证是心力衰竭的重要证型，因此益气逐瘀法可能是心力衰竭治疗的有效法则[13-14]。客观认识益气逐瘀法在临床治疗缺血性心力衰竭的效果，可以对临床治疗方案的制定起一定的指导作用。

2.5 其他相关的心肌保护作用 刘红旭教授主持开展了关于益气逐瘀法对糖脂代谢紊乱以及“双心”调节方面的科研工作。研究显示，参元益气活血胶囊可以改善胰岛素抵抗，调节糖脂代谢紊乱[15]；在改善心肌缺血的同时，改善AMI抑郁大鼠抑郁状态，发挥心脏和心理的双重保护作用[16-17]。上述研究进一步推广了具有益气逐瘀功效的参元益气活血胶囊的应用范畴。

3 验案举隅

病人，女，63岁，主因“胸痛5年余，加重5 d”前来就诊，病人5年前出现劳力性胸闷痛伴静息状态下出现胸闷痛，行冠状动脉造影示前降支近段狭窄80%，右冠状动脉近段狭窄50%，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病-不稳定型心绞痛，因对多种金属过敏未行冠状动脉介入治疗，予冠心病二级预防及常规抗心绞痛治疗。后因劳累过度，出现明显心前区疼痛，无肩背放射痛，约20 min后逐渐缓解，伴乏力气短，遂来中医院就诊。

出诊症见：病人静息状态下时有胸痛，活动后加重，伴背痛及背部压榨感，无放射痛，持续时间10～20 min，服用硝酸甘油可缓解，略见心悸气短、乏力倦怠，少气懒言，食少腹胀，口干口苦，夜寐眠多，小便调，大便偏干。既往高血压、高脂血症、子宫多发平滑肌瘤史。查体：血压140/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率 78次/min。神清，精神可。查体无异常。舌淡红，苔腻微黄，左脉滑，右脉弦细。辅助检查：肌钙蛋白T及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平阴性。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-不稳定型心绞痛；高血压2级(很高危)；高脂血症。中医诊断：胸痹心痛病，辨证：气虚血瘀证，兼有痰浊。中医治疗以益气逐瘀为主，辅以宽胸降浊，方药：生黄芪30 g，党参30 g，玄参30 g，丹参30 g，元胡20 g，娑罗子10 g，瓜蒌30 g，姜半夏9 g，薤白10 g，土元15 g，水蛭3 g，地龙6 g，熟大黄10 g，鸡血藤30 g，怀牛膝20 g，郁金10 g。共服14剂，水煎服，每日1剂，分两次服。西医治疗：阿司匹林、阿托伐他汀钙、氯沙坦钾片、单硝酸异山梨酯缓释片、美托洛尔缓释片对症治疗。

二诊：病人前方服用14付，胸闷痛较前减轻，发作次数减少，持续时间缩短。偶有乏力气短，口苦，夜间口干，腹胀较前好转，纳可，烦躁失眠，小便调，大便偏干，排气增多。舌暗红，苔白腻，脉弦细。查体：血压145/75 mmHg，心率75次/min，心、肺、腹查体基本同前。加用玉竹10 g、麦冬10 g、首乌藤30 g，14剂，水煎服，每日1剂，分两次服。西医治疗：继予抗血小板聚集、降脂稳斑、控制血压、控制心室率、改善冠状动脉供血等治疗。

三诊：病人前方服用14付后效果满意，续方14付，服药1个月后，未再发作胸痛，心悸气短症状消失，偶有胸闷不适，乏力，夜寐梦多，腹胀矢气，大便初干后溏。舌淡红，苔白腻，左脉弦，右脉沉细。血压135/80 mmHg，心率78次/min。上方去熟大黄，加用焦槟榔10 g、紫苏梗15 g。继服用上方14剂后，胸闷胸痛明显缓解，乏力气短等症基本消失，后电话随访，自诉胸痛未发作。嘱病人保持舒畅心情，劳逸结合，低脂低盐低糖饮食，监测血压、心率，定期复查血脂、血糖、肝功能。随访两年，效果良好。

按：本例病人年逾六旬，久病心脾气虚，心主血脉，心气不足则无力推动血液运行，血行不畅，瘀血内阻于心脉，故见心前区疼痛，舌暗红有瘀斑；脾气虚弱，运化失司，津液不化，聚而成痰，痰瘀互结，趁虚上乘，痹阻心脉，而见胸闷气短，苔腻，脉弦滑；瘀血不除，新血不生，痰浊不祛，津液亏耗，日久见阴血亏虚，津液不足，而致烦躁失眠，胸闷痛缠绵难愈。四诊合参，中医辨证为胸痹心痛，气虚血瘀证，兼有阴虚、痰浊，治以益气养阴、化痰逐瘀，选用参元丹为主方。方中黄芪益气扶正，水蛭破血逐瘀，共为君药，重在益气逐瘀；党参补中益气，土元攻血破坚，共为臣药，辅助君药益气逐瘀；丹参养血活血，元胡行气活血，玄参育阴软坚，地龙通经达络，共为佐药，以佐助君臣破血逐瘀之力；地龙兼做使药，引药使达病所。合方以益气逐瘀为大法，兼以养阴、化痰，紧扣病机，理法方药丝丝入扣，而获得较好的临床疗效。