中医药治疗冠心病病人胰岛素抵抗的研究进展

肖 颖，汤 诺

冠心病是严重危害人类健康的重要疾病之一。冠心病的发病率呈逐年上升趋势，2013年的统计数据显示：2002年城市冠心病死亡率为39.56/10万人，2013年升至 100.86/10万人；农村冠心病死亡率从2002年的27.57/10万人升至2013年的98.68/10万人。2015年统计数据显示：城市冠心病死亡率为110.67/10万人，农村冠心病死亡率为110.91/10万人[1]。胰岛素抵抗作为代谢性疾病发病的“共同土壤”，参与糖代谢、脂质代谢等多种代谢过程以及介导炎症反应、内皮损伤、氧化应激等斑块形成的各个环节，是冠心病的独立危险因素之一。目前针对冠心病病人合并胰岛素抵抗的中医药研究日益丰富，无论是单味药提取物还是中药复方都取得了较好的疗效，现就中医药对冠心病病人胰岛素抵抗的研究进展做一综述。

1 病名起源

冠心病病人以胸痛为主要临床表现，正如《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛两臂内痛”，由此《素问·缪刺论》提出“卒心痛”“厥心痛”的病名，同时为区分严重程度在《灵枢·厥病》中提出“真心痛”的病名。直至张仲景在《金匮要略》中正式将其概括为“胸痹”《太平圣惠方》也将心痛与胸痹并列。

对于胰岛素抵抗，中医没有明确的描述，但就以胰岛素抵抗常常伴随着肥胖及精微物质代谢障碍，常常表现为高胰岛素血症、高脂血症、高血糖、超重、肥胖等，古代医家认为其属于“膏粱之疾”，与过度饮食损伤脾胃有关，而“脾为生痰之源”，又有“肥人多痰湿”相互印证，以后天本虚加之运化不足终成此疾。

2 病因病机

胸痹总以本虚标实，张仲景提出“阳微阴弦”即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，奠定本虚标实的基本病机；后《太平圣惠方》以芳香、温通、辛散合之益气、养血、滋阴、温阳合用的治法，标本兼顾；《证治准绳》《医林改错》补充了瘀血的病机和治法。

2.1 饮食失调、湿热内侵为主要病因 杨培君等[2]提出胰岛素抵抗是因过嗜肥甘厚味，行走运动过少，以致脾主运化失司，水谷运化、精微敷布失常，气血营运障碍，终以湿、痰、热壅滞中焦，中焦气机不畅，影响肺气肃降，痰气壅滞胸中，血瘀阻于心络；田苗等[3]提出湿热是胰岛素抵抗的重要病因，湿热困脾、生痰聚瘀引发代谢性疾病中冠心病的血管损害。现代研究显示湿热证的机体中往往伴随炎症水平的提高[4]，饮食失调胶结湿热致胰岛素抵抗的发生，结合炎症反应致血管损伤疾病发生。

2.2 脾虚失运、气机阻滞是基本病机 石光等[5]根据其重要的临床表现：糖代谢、脂质等代谢障碍，同时基于《素问·经脉别论》中：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行”的脾主运化、布精气的主要生理功能，从脾虚痰瘀论治胰岛素抵抗的发生发展，认为脾虚是胰岛素抵抗发生的基本病机，痰瘀是胰岛素抵抗发展的关键病理产物。张俊杰等[6]补充脾虚在胰岛素抵抗形成和发展中的重要作用，胰岛素抵抗往往伴随线粒体功能障碍[7]，通过结合线粒体合成三磷酸腺苷(ATP)和热量参与新陈代谢的功能认为，线粒体功能障碍是脾虚诱导胰岛素抵抗发生的重要桥梁，进一步补充脾虚的病机基础。王芬等[8]从气的升降出入探讨气机在胰岛素抵抗中的作用，认为“人与自然相应”，人是由气的温养、气机正常的升降出入运动维持生命的，“升降出入，无器不有”“气聚则生，气散则死”，气机不畅是胰岛素抵抗导致血脉瘀阻的重要病机，提倡以升清降浊、疏肝健脾、补养肾精以恢复自身脏腑功能达到气机顺畅，终而改善冠心病胰岛素抵抗的临床症状，同时也提出辟谷的重要性，恰当的辟谷可减轻脾土运化的负担，同时从肠道菌群的变化可以影响机体能量的摄取、代谢、消耗及全身低度炎性反应的发展中论述脾土和胃肠运化的重要性。分而合之，以脾虚为主要病机，气机不畅终致痰瘀互结导致本病的发生。

2.3 痰瘀主要病理产物 中医学的现代化研究中很早就发现血清中总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)等指标的改变可作为痰瘀微观辨证的指标[9]，结合胰岛素抵抗中往往伴随着高脂血症的发生，张继东教授认为冠心病病人胰岛素抵抗中，痰是重要的病理产物，并从化痰调脂法进一步改善冠心病胰岛素抵抗[10]。武旭[11]提出血瘀对冠心病胰岛素抵抗形成和发展的重要性，在治疗时注重活血化瘀。冠心病病人合并胰岛素抵抗是在本虚的基础上运化不足则实邪凝滞交互诱导临床表现的发生。杨帆等[12]提出肝失疏泄、脾肾气(阳)虚为主要病机，早期干预应用疏肝健脾益肾法，主要病理产物还是湿、痰、瘀。

3 辨证论治

从八纲辨证的角度而言，冠心病胰岛素抵抗的中医辨证以实证为主，主要病理产物是血瘀和痰浊。戴金等[13]对408例冠心病病人进行中医证型分类，包括心血瘀阻证、气虚血瘀证、气阴两虚证、痰浊痹阻证，其中心血瘀阻证的胰岛素抵抗指数比其他证型高，其次是痰浊痹阻证，以活血化瘀、化痰通痹为主要治法。杨锦龙等[14]分析184例非糖尿病冠心病病人中胰岛素抵抗程度和冠状动脉狭窄程度，发现随着冠状动脉狭窄程度的加重，胰岛素抵抗水平也逐渐增加。刘燕君等[15]基于冠心病痰瘀互结中血脂、血糖等提出胰岛素抵抗是产生“痰瘀痹阻”的共同土壤，痰瘀互结终致血管损伤。在标实基础上，以本虚为前提，基于脏腑辨证，高阳等[16]提出健脾助运，提高线粒体自噬水平，改善氧化水平从而防治胰岛素抵抗。

除此之外，结合八纲辨证和脏腑辨证的理论，在脾主运化的基础上，进一步分脏腑和疾病发展阶段，杨培君等[2]将冠心病合并胰岛素抵抗病人分为5个证型，包括：①心肾阴虚、痰热瘀阻证，治宜滋阴清热、涤痰化瘀，方选大补阴丸合瓜蒌薤白半夏汤化裁；②气阴两虚、痰瘀阻络证，治宜益气滋阴、祛痰化瘀，方选麦门冬汤合瓜蒌薤白半夏汤化裁；③阴虚肝亢、湿热困脾证，治宜滋阴平肝、清热化湿，方选阿胶鸡子黄汤合小陷胸汤化裁；④痰盛气滞、瘀阻心络证，治宜疏肝畅中、涤痰化瘀，方选大柴胡汤合金水六君煎化裁；⑤阴阳两虚、瘀阻水停证，治宜滋阴温阳、化瘀利水，方选济生肾气丸合瓜蒌薤白白酒汤化裁。

4 中医治疗

基于胰岛素抵抗致冠心病的病理基础，涉及内皮损伤、炎症抵抗、氧化应激反应、纤溶系统的平衡破坏以及血流动力学改变，冠心病胰岛素抵抗病人治疗的客观化指标除了胰岛素抵抗指数，还包括血脂、血糖等一系列代谢指标的变化[17]，结合中医理论和现代基础综合评价中药的治疗作用。

4.1 化痰活血通滞祛除标实

4.1.1 单味药 化瘀通络之银杏叶片可以改善血糖、血脂、胰岛素抵抗，适合冠心病病人长期服用[18]。通过观察冠心病合并高脂血症病人的胰岛素敏感性，发现银杏叶片具有提高胰岛素敏感指数，改善胰岛素抵抗状态的作用[19]。白蒺藜的主要提取制剂心脑舒通胶囊可改善胰岛素抵抗水平、抑制炎症反应。有研究将86例冠心病病人随机分为治疗组和对照组，对照组采用西药常规治疗，治疗组加用心脑舒通胶囊治疗，结果发现其可明显降低空腹血糖、空腹胰岛素、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、胰岛素抵抗指数、C反应蛋白(CRP)[20]。行气破瘀之姜黄最有效的活性成分姜黄素具有改善胰岛素抵抗指数的作用[21]，可能与激活Nrf2系统抗氧化应激和增强胰岛素信号有关[22]。

4.1.2 复方治疗 符会妮等[23]对冠心病合并胰岛素抵抗病人以麝香保心丸治疗，结果显示麝香保心丸可以改善胰岛素抵抗指数，同时降低血清CRP和冠状动脉重构指数，提示其与抗炎和改善冠状动脉重构有关。参蛭通心胶囊可改善气虚血瘀型冠心病早搏合并胰岛素抵抗病人心慌的临床症状，同时改善胰岛素抵抗[24]。复方丹参滴丸具有降低冠心病胰岛素抵抗水平及改善血管内皮功能的作用[25]。同时丹参滴丸在治疗冠心病合并糖尿病病人中，具有降糖、调脂、改善胰岛素抵抗水平、改善胰岛细胞功能的作用[26]。通心络可以改善2型糖尿病合并冠心病病人的胰岛素抵抗和血管内皮功能，改善血液的高凝状态[27]。丹箭通络饮治疗糖尿病性冠心病病人，可改善病人血液的高凝状态，同时调整胰岛素抵抗水平[28]。简亚平等[29]用化痰祛瘀方治疗痰瘀互结型冠心病胰岛素抵抗病人，观察空腹血糖、胰岛素、胰岛素敏感指数、纤溶酶原激活抑制物的变化，结果显示化痰祛瘀方可明显提高胰岛素敏感指数，减少纤溶酶原激活抑制物，降低血糖等，提示其具有改善胰岛素抵抗状态及提高纤维蛋白溶解活性的作用。李万静等[30]用导痰祛瘀汤治疗冠心病合并糖尿病病人，发现其能改善胰岛素抵抗水平、改善血液流变学指标、降低CRP、提高血清脂联素水平，综合治疗冠心病。胰岛素抵抗综合征是以胰岛素抵抗为主，并见糖尿病、高血压、冠心病或高血脂等代谢性心血管疾病综合征，养心通脉片可以减少胰岛素抵抗综合征大鼠模型中主动脉细胞凋亡和肌动蛋白的表达，进一步控制冠心病胰岛素抵抗疾病的发展[31]。解娟等[32]将128例冠心病病人随机分为治疗组和对照组，治疗组以消渴脂平2号合脉血康治疗，对照组以脉血康治疗，观察两组血脂、血糖、胰岛素抵抗指数、心电图表现、中医症状体征积分变化，结果显示消渴脂平2号合脉血康治疗可明显改善血脂、血糖、胰岛素抵抗、心电图表现。

4.2 补虚健脾养心顾护本虚

4.2.1 单味药 黄芪注射液治疗冠心病病人，可改善胰岛素抵抗，降低三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白水平[33]。西洋参茎叶总皂苷可改善冠心病病人血糖、胰岛素抵抗指数[34]。

4.2.2 复方治疗 补气养心之人参健心胶囊可以改善气虚血瘀型冠心病胰岛素抵抗状态，与二甲双胍近似，可能基于改善血脂、抗炎、保护血管内皮功能、改善凝血纤溶紊乱的作用来调整胰岛素水平[35]。冠心消渴安胶囊治疗糖尿病合并冠心病病人(气阴两虚兼瘀热证)，具有降低胰岛素抵抗指数及炎症因子IL-6、CRP的作用[36]。闫冬雪等[37]以益气化浊胶囊治疗冠心病合并糖尿病病人，可明显改善病人临床症状，并有改善胰岛素抵抗指数的作用。参七通脉汤(丹参、三七、太子参、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、川芎、郁金、瓜蒌、枳壳、甘草)[38]以益气养血、活血化瘀、通中寓补，治疗冠心病病人，其可以减轻胰岛素抵抗状态并且降低血脂、血糖、胰岛素敏感指数。尽管冠心病胰岛素抵抗的表现以“实证”之“痰瘀”为主要表现，但整个脏腑功能的衰弱导致运化失常与病理产物的产生互为因果。季学清等[39]以益气养阴活血法治疗糖尿病冠心病病人，方中以糖心平为基础，以黄芪、太子参、香加皮为主药，兼气滞者加柴胡、白芍、郁金；兼寒凝者加附子、桂枝；兼痰瘀者加瓜蒌、薤白、半夏。结果益气养阴活血法治疗可改善病人胰岛素抵抗水平，缓解临床症状，在冠心病的辨证基础上，尊重本虚之本合治标实，整体把握疾病的变化进行综合防治。

5 小 结

胰岛素抵抗作为代谢性疾病的共同发病机制，其涉及多种危险发病因素和多种危险病理产物，综合导致冠心病的发生发展，现代医学往往需要联合用药，但毒副作用大及经济成本高。中医药对于多因素、多层次的疾病往往有着独特的治疗效果，在整体、恒动的中医理论指导下，中医药防治冠心病胰岛素抵抗以攻补兼施的主要治疗手段整体调整。但也存在一定的局限性，到目前为止尚缺乏标准化的中医诊断、治疗、用药，使中医药的治疗作用局限在一家之言，难以推广；且临床科研尚不严谨、样本数据不足，中医以多靶点的治疗途径，由此对于中医的基础研究尚只是冰山一角。因此，需完善中医临床标准，将科研和临床有机地整合，不断探索中医药的作用，为防治冠心病胰岛素抵抗，提高病人生活质量提供更有效的临床手段。