针刺治疗双心疾病的作用机制研究概述

黄渺苗，崔 燕

现代医学模式已经从生物医学转变为生物-心理-社会医学模式，强调了社会因素及心理因素在疾病治疗中的重要性。随着社会压力的增加，双心疾病已成为我国最严重的健康问题之一。一项从2000年—2016年的调查结果分析表明，急性心肌梗死病人发生抑郁症患病率为 42.7%[1]；调查显示，我国住院冠心病病人焦虑、抑郁及两者并发的发病率分别为7.9%、28.3%和 14.3%[2]。两者相互影响，在一项队列研究中发现患有抑郁症者发生冠心病的风险为1.93[3]；而高度抑郁病人较正常者发生心血管事件的相对危险度为1.46[4]。两种疾病互为因果，互相影响，导致病情恶化，双心疾病已成为最严重的健康问题之一，应引起临床工作者的高度重视。

研究发现抑郁病人大脑皮层、视皮层、海马区、杏仁核、黑质、纹状体等区域突触间隙的5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)等单胺类神经递质减少是心理障碍疾病主要病理特征之一，因而提高突触间隙递质含量进而增强单胺类神经传递是药物治疗的主要策略[5]。抗焦虑抑郁的药物主要通过抑制中枢神经系统5-HT、多巴胺(DA)和NE的再摄取，增加突触间隙单胺类物质的含量，从而发挥抗抑郁作用。然而三环类抗抑郁药(TCAs)有严重的心脏毒性，可增加恶性心血管事件；选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)可引起心率下降。因此对于合并心血管疾病的病人慎用，且此类药物存在起效慢、服药疗程长、病人依从性差、易成瘾性及药物副作用等问题。针灸作为一种安全、有效、经济的疗法，让人们看到新的希望。本研究综述近10年来针刺治疗双心疾病的作用机制研究，为针刺治疗双心疾病提供思路。

1 中医对双心疾病的认识

心理障碍在中医学属情志病范畴，情志是人们对外界所发生的状况所表现出的反应，是形体外在所表现出的精神活动。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结。”说明情志失度可致人体气机紊乱，升降出入失常，引发疾病。宋代陈无择提出七情为主要致病因素，当机体受到强烈刺激时，超过人体的适应和调节能力，导致脏腑精气损伤，引发疾病，称之为“七情内伤”；《素问·阴阳应象大论》有言：“人有五脏，化五气，以生喜怒思忧恐。”可见情志是由五脏所化生，是人体脏腑生理和精神活动对内外环境变化所产生的情志反应。五脏的气血阴阳为情志的生理基础，志是五脏功能的外在反映，情志的不同表现间接反映了五脏气血阴阳是否平衡协调[6]。反之，如果五脏精气发生病变，就会出现异常的情志反应。《灵枢·本神》有言：“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休。”正说明了五脏疾病的发生对于人体情志的不同影响。

双心疾病病位在心，可涉及肝、脾、肺、肾多脏。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，即心为五脏六腑之大主，通过统帅各脏腑之气，调控各脏腑功能。《类经·疾病类》曰：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也。”说明情志发于五脏应于心，情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，无不从心而发，七情内伤，必伤于心。由此可见，心既可“主血脉”，推动和调控血液在脉道中的运行，流注全身，发挥营养和滋润作用，又可“藏神”，主司意识、思维、情志等精神活动。心气血充足则脉动有力，脉管舒缩有度，血行畅通，人体神志清楚，思维敏捷；心之气血阴阳受损则心搏无力，血运失常，精神委顿，引起心悸气短、失眠健忘，精神神志异常，双心病由此而生。

2 针刺对神经内分泌、神经递质的影响

2.1 针刺对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPV)的调节 HPV轴是维持内环境稳定的重要机制之一，双心疾病的发生与HPV轴的亢进有关。机体处于抑郁状态时，下丘脑室旁核神经元增加促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的合成，并促进垂体前叶释放促肾上腺皮质激素(ACTH)等激素[7]。HPV轴的亢进促进皮质醇(CORT)的释放，皮质醇增加导致血管内皮功能紊乱，这是动脉粥样硬化病变的基础[8]；高水平的儿茶酚胺会增加心肌的兴奋性，引起心率加快，心肌细胞耗氧量增加，导致心律失常和心绞痛的发生[9]。针刺作为一种外源性刺激，可调节下丘脑室旁核分泌CRH，调控CORT和ACTH的水平。研究发现针刺焦虑大鼠内关、神门穴后血浆CORT的含量较模型组明显降低[10]。吴雪芬等[11]发现针刺可以降低大鼠下丘脑血清中CRH、ACTH及CORT的含量。研究发现，针刺抑郁大鼠百会、肾俞穴可以下调大鼠脑垂体中的ACTH，上调海马中的5-HT，且与氟西汀组疗效相当[12]。以上说明HPV轴在抑郁状态下亢进，促进CRH、ACTH、CORT合成，导致机体儿茶酚胺类物质增多，增加心血管事件的发生，而针刺通过激活下丘脑区域，降低体内肾上腺皮质激素分泌，减少儿茶酚胺等物质的释放，减少双心疾病的发生。

2.2 针刺促进单胺类物质释放，降低血小板活化 研究发现抑郁病人额叶、基底节、海马等参与构成大脑情绪调节的重要区域中神经突触间的5-HT相对或绝对不足[13]。抑郁症病人在5-HT减少的情况下，一方面使血小板黏附聚集、血管收缩及血栓形成[14]；另一方面，血小板活性增加后与白细胞相互作用，促进了内膜的损伤，导致斑块的不稳定，增加冠心病的死亡率[13]。所以增加中枢神经突触间5-HT的含量可减少血小板活化，抗抑郁药SSRIs的作用实质就是阻断中枢中5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高，研究发现，针刺也有这一疗效。肖伟等[15]通过针刺抑郁大鼠的百会、神门、太冲穴位，发现脑皮质、海马、中缝核、蓝斑核 5-HT含量、5-HT受体mRNA 表达升高，且针刺组与氟西汀组疗效相当。研究发现“通督解郁”针刺法可以提高病人血清中5-HT、NE的水平[16]。周秀芳等[17]通过“扶阳解郁”针刺法治疗抑郁病人，6周后发现血清中5-HT的水平较治疗前显著提高。针刺通过提高病人血清中5-HT、NE等单胺类物质的水平，抑制血小板活化，减少血栓的形成，治疗双心疾病。

2.3 针刺调节神经递质，改善睡眠质量 睡眠是人和高等动物普遍存在的生理节律现象，人类的正常睡眠对于机体功能的修复十分重要。睡眠障碍是抑郁症最常见的症状之一，可加重抑郁症的病情，长时间睡眠障碍容易增加病人自杀率[18]。且长期失眠引起交感活性增强， 促进CRH和CORT的分泌，增加心血管疾病发生率[19]。针刺可通过对下丘脑、杏仁核、中缝背核、脑干、蓝斑核等区域中枢神经递质的调节，改善睡眠质量和心理障碍。研究发现，针刺可使失眠大鼠下丘脑 CRH及血清 ACTH、CORT 的含量降低，提示针刺可能通过调节神经递质分泌起到镇静安神的作用[20]。研究发现，5-HT直接或间接参与对睡眠的生理调节过程，针刺通过对抑郁症睡眠障碍大鼠 5-HT 水平的调节，增加睡眠时间，提高睡眠质量[21]。氨基丁酸(GABA)是与睡眠和焦虑相关的中枢神经递质，通过GABA受体发挥其抑制作用。针刺可使失眠大鼠脑内GABA、GABA受体的阳性细胞数增加，通过增强GABA和GABA受体安神镇静的功能，达到治疗失眠和抗抑郁的目的[22]。总之，针刺疗法可通过调节大脑神经中枢5-HT、CRH、GABA的含量，改善双心疾病病人的睡眠质量。

2.4 针刺增加一氧化氮(NO)的含量，保护血管内皮 血管内皮细胞产生的NO具有强大的舒血管、维持血管张力和抗血小板聚集黏附的作用[23]；NO也是神经系统重要的信使分子和神经递质，可以通过对CRH的调节而影响HPV轴功能，调节中枢单胺类神经递质的释放，改善焦虑抑郁状态[24]。抑郁病人常出现血管内皮的损害，陈玉珍等[25]发现抑郁症病人血浆 NO水平低于健康对照组，NO减少导致血管内皮舒张功能障碍，引发血管痉挛和血栓形成，造成心肌缺氧，导致心血管疾病的发生。针刺通过调节缩血管物质和舒张血管物质的平衡，减少急性冠脉综合征(ACS)的发生。阳晶晶等[26]发现针刺内关穴可以触发血液中NO、腺苷的活性和含量，可在针灸48 h后产生心肌保护作用。王超等[27]通过实验发现针刺内关穴组大鼠心肌组织中NO含量较非针刺组明显升高。针刺通过对血液中NO的调节，改善血管痉挛，保护血管内皮，维持HPV轴的正常功能，改善焦虑抑郁，减少心肌缺血和抑郁的发生。

3 针刺调节自主神经功能

自主神经系统主要功能在于调节机体内脏、血管、平滑肌及腺体的活动，参与机体对内外环境刺激的反应[28]。心率变异性(HRV)反映交感神经和副交感神经在调节心率方面的相互作用和平衡关系，是评价自主神经功能的一个常用指标[29]。5-HT、NE、DA、乙酰胆碱等可参与调节HRV，焦虑时自主神经功能紊乱，增加交感神经张力，导致血压升高、恶性心律失常、心源性猝死等严重不良事件。研究表明抑郁症病人 HRV明显降低，而降低的 HRV可以导致心血管系统的功能损害[30]。针刺可通过调节抑郁病人HRV，调节自主神经功能，使交感神经和副交感神经系统达到平衡，从而改善抑郁状态和心血管的功能[31]。针刺可对自主神经功能进行双向、良性的调节，提高低下或抑制亢进的交感神经功能，兴奋或抑制副交感神经功能，从而减少病人心理障碍和心血管事件的发生。

4 针刺调节机体炎症反应

炎症反应参与了双心疾病的发生发展。研究发现炎症因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素和干扰素等导致血管内皮损伤，炎症指标的变化预示心血管事件的可能性增加[32]。抑郁病人血清中白介素、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、hs-CRP等炎症因子水平较正常人有明显改变[33]。一项横贯性研究发现674例ACS病人中抑郁组hs-CRP显著高于非抑郁组，提示ACS病人中抑郁者具有较高的炎性活跃倾向，炎性反应可能是情绪抑郁恶化ACS预后的机制之一[34]。针刺可以调节炎症因子和抗炎症因子分泌的平衡，减少心血管事件的发生。有研究发现针刺结合SSRIs治疗可以明显降低抑郁病人血清中促炎性细胞因子白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)水平，升高抗炎性细胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)水平[35]。针刺可以降低慢性应激抑郁大鼠血清、海马、额叶皮层炎性细胞因子 IL-1β、IL-6 的表达，缓解外周和中枢免疫炎症反应[36]。针刺能够调节炎症因子和抗炎症因子的分泌，使它们趋于一个平衡，保护血管内皮细胞，延缓冠状动脉粥样硬化的发展，改善机体抑郁。

5 结 语

双心疾病严重影响病人的日常生活，加重临床死亡率，应引起临床医生注意，和抗焦虑抑郁药相比，针刺治疗更加安全、经济、有效、便捷、易于接受，针灸通过对特定穴位的适宜刺激启动人体与生俱来的内源性保护体系，这个体系的启动对机体抵御损伤和疾病有着良性保护作用。针刺可通过对神经内分泌、神经递质、自主神经功能、炎症反应等方面作用，抑制HPV的亢进，促进单胺类物质的释放，降低血小板活化，保护血管内皮，改善睡眠质量，调节自主神经功能，提高HRV，抑制机体炎症反应等方面治疗双心疾病。目前临床上，对于针刺治疗焦虑抑郁症、心血管疾病的单独报道很多，但是对于针刺治疗焦虑抑郁合并心血管疾病的研究很少，而且大多数停留在动物实验阶段，在医学模式转变的今天，不仅要注重器质性的疾病，也应该重视心理疾病。今后应该重视心理疾病合并器质性疾病的临床研究，为针刺治疗提供更加可靠的依据。