原发性IgA 肾病病因病机探析

王苗苗 刘超

IgA 肾病（IgAN）是我国最常见的慢性肾脏病和终末期肾病的主要原发病。IgA 肾病分为原发性和继发性，原发性IgA 肾病是最常见的原发性肾小球疾病，是肾脏本身的疾病，占我国原发性肾小球疾病的35%～55%。在很长一段时期，IgA 肾病曾被认为是预后良好的疾病，经过30 多年的研究，IgA 肾病已被发现呈慢性进行性发展，预后并不乐观，每10年有5%～25%患者在IgA 肾病诊断确定后进入终末期肾病（ESRD）[1，2]。临床防治IgA 肾病已成为慢性肾脏病关注的重点。IgA 肾病的发生、发展有其自身规律，掌握其临床和病机特点，对提高临床疗效非常重要[3]。

1 中医对IgA 肾病病因病机的认识

中医学中虽无“IgA 肾病”这一病名，但根据其血尿、蛋白尿及水肿的临床表现，结合其病因病机特点，可归属于“血证、水肿、腰痛、肾风、虚劳、尿血”等疾病。IgA 肾病的病理变化主要发生于肾脏，可涉及肺、肝、脾等[4]，其病因颇多，依据其病理性质可分为内因和外因两类，其发病机制主要是由内部和外部因素的相互作用引起的，内因主要是由于先天禀赋不足，肺、脾、肝虚弱。由于肺为水之上源，肾为主水之脏，肾气蒸化及升降水液，有赖于肺气的宣发肃降运动，使之上布于周身，下归于肾或膀胱。受外邪影响，肺气虚弱，肺的宣发肃降及通调水道功能下降，则水液运输不畅，无力助肾代谢水液，则可发为此病。肝肾精血同源，肝为水之子而肾为木之母，两者阴阳相用，彼此相关，并且还存在相互制约的关系。若二者滋养或制约不及，致使阴阳失调，水木不和，肝肾之间的协调失衡，相互为累，则可发病。肾为先天之本，藏先天之精，滋脾之阴阳，助其运化，脾为后天之本，运化水谷精微，化生气血，滋先天之本，二者相互资生，相互促进，脾气不足，则运化不利，后天匮乏，无力滋肾，且运化不利，易伤饮食，变生湿邪，损伤脾阳，无力助肾代谢水液，水湿内生，经久不愈，可发展至肾水泛滥，发而为病。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主精液”，肾主水主要表现在对水液代谢的主司和调节两方面，肾气不足，则气化不利，水液代谢异常，无力分清泌浊，且调控不及，膀胱开合无度，尿液排泄异常，则见水肿为患，可发为此病。《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿”。这些原因导致原发性IgA 肾病发生的体质基础，使特定人群具有易感性。

外因主要有外邪、饮食及情志，六淫邪气均可致病，以风热为多，风为百病之长，多夹湿、热邪气侵袭人体，外邪从皮毛腠理而入，侵及肺卫，循经入脏，或外邪侵袭口鼻，下及咽喉，而通于肺，循少阴经脉下传，客于肾络、迫于膀胱，故外感后常引起IgA 肾病的急性期或发作期。风邪易与湿邪相关，湿邪浑浊粘稠，难以去除，易化生湿热，下趋于肾，损害肾脏，并引起IgA 肾病。误食不洁，或冷热混杂，饥饱无常，过食辛辣等，或过食肥甘厚味，损伤脾胃，运化不利，酿生水湿，郁热内生，下趋伤肾，发而为病；或肝气郁滞，房劳过度，伤及肾气，均可致正气受损，卫外不顾，外邪易袭，致邪正交争，内邪诱发，发而为病。

2 西医对IgA 肾病病因病机的认识

IgA 肾病的特征在于系膜区域中糖基化IgA1 多聚体的异常沉积，其反过来引起肾小球系膜细胞的增殖和活化，释放大量细胞因子和趋化因子，介导足细胞和肾小管间质损伤。高血压、蛋白尿、血尿等症状可逐渐导致肾纤维化和肾小球滤过率下降，并发展成ESRD[5]。IgA 肾病的发病机制与许多因素有关，目前公认IgA 肾病是由免疫复合物引起的肾小球疾病。IgA 肾病的发病主要与免疫系统、骨髓及细胞因子相关，IgA 肾病主要是以多聚体IgA（PIgA）在肾小球沉积，表明IgA 免疫系统导致了PIgA 分子在循环系统中出现IgA和肾小球系膜区的沉积；肾小球系膜区沉积的IgA1与血液中IgA1 存在相似的铰链区糖基化异常，提示IgA 肾病患者沉积在肾小球系膜区的IgA为骨髓源性IgA；另外IgA 肾病患者系膜区沉积的IgA1 可引起系膜细胞分泌炎症因子。

越来越多的研究认为：IgA 肾病病变进展及转归的关键因素可能更多地取决于肾小球足细胞的损伤及程度。肾小球足细胞是滤过屏障的一部分，并且动物模型研究表明足细胞数量减少可以导致蛋白尿和肾小球硬化。Lemley[6]发现IgA 肾病患者的病情进展与足细胞的缺失程度有密切关系，足细胞数量减少程度和肾功能减退及肾小球硬化明显相关，是病情加重的征兆。Macconi等[7]证实IgA肾病系膜区增生及沉淀物的局部膨胀与足细胞数量的减少呈明显相关。而肾小球系膜细胞产生的CXCL1和TGF-β1协同作用是致使IgA 肾病足细胞功能异常、数量减少、基膜损伤的一个重要因素。同时，也有研究表明各种肾小球肾炎包括IgA 肾病在内患者肾小管间隙有单核细胞等炎症细胞浸润，同时由于各种促纤维生长因子、蛋白水解酶以及由单核细胞激活的氧自由基的共同作用，可导致肾小管结构破坏和细胞外基质沉积，造成肾小管损伤和肾功能不全，IgA 肾病的发生与Megsin 基因遗传变异也有关[8～10]。

IgA 肾病的发病机制非常复杂，与免疫、遗传、环境等多因素、多环节相关。其中异常糖基化的IgA1生成过多是IgA 肾病发病机制的始动因素，而IgA 免疫复合物形成是IgA 肾病发生的中心环节。异常糖基化IgA1 是通过结合于受体MC 引起的。肾小球局部炎症因子以及细胞因子的活化，激活肾小球系膜细胞和补体系统，通过肾小球系膜细胞、足细胞、肾小管间质的相互作用引起足细胞和肾小管损伤及肾小球硬化，最终使肾功能受损发展成ESRD。

3 脾肾气阴两虚、瘀血阻络是IgA 肾病病机关键

中医认为血尿病机为热、虚、瘀。《诸病源候论·小便血候》说：“风邪入于少阴则尿血”，结合本病特点，IgA 肾病多由肾阴不足、阴虚内热、灼伤血络导致血尿，而出血多有瘀滞。淤血阻络，血不归经，则尿血不止。或肾气虚，封藏失司，均可见蛋白尿及水肿。

目前大多数医家认为本病发病总体上多为本虚标实。本虚是以脾（肺）肾阴虚和气阴亏虚为主；标实则多为体虚外感湿热、疫毒之邪而诱发或加重，导致热毒内蕴、血瘀血溢。其病位主要在肾，多涉及肺、脾、肝诸脏器。本病以正虚邪实，本虚标实为主，正虚以气虚、阴虚或气阴两虚为主，而脾肾气阴两虚较多见。邪实以湿热、瘀血为主。脾肾不足、气阴两虚、湿热瘀阻的本虚标实、正虚邪实的恶性循环圈。即正愈虚，邪愈盛；邪愈盛，正愈伤，致使本病反复发作，缠绵难愈，预后不良。此乃本病发展、变化、加重的基本病机。总的来说脾肾气阴两虚、瘀血阻络是IgA 肾病病机关键。

尽管目前在基础和临床多方面做了很多研究，但仍未明确IgA 肾病真正的发病机制，还需要进一步深入研究，明确其发病机制是更好地指导疾病防预、临床治疗、改善预后的关键。深入探析IgA 肾病病因病机，对统一辨证论治方案，总结经验，有效预防和治疗IgA 肾病，延缓其发展进程有着重要作用。