15 例终末期肾脏病儿童血液透析的监测与护理

李东燕 沈辉君 蒋美丹 章玲霞 赵莹

近年全国或区域性的流行病学调查显示我国慢性肾脏疾病发病率每年以10%～12%速率增长，这种疾病将逐渐发展为终末期肾衰竭（end stage rena disease,ESRD）[1]。肾移植已成为目前治疗ESRD 的最佳肾脏替代治疗方法,然而由于移植器官的紧缺，很多患儿在等待器官的过程中，失去了肾移植的最佳时机[2]。血液透析（hemodialysis, HD）技术逐渐得到推广与普及，尤其是近几年，由于医保政策的改善，将其作为肾脏替代疗法之一来延长生命的患儿越来越多[3]。但由于儿童是特殊群体，在对儿童进行HD 时，应针对儿童群体的特点进行护理。2017 年6 月至2018 年5 月，浙江大学医学院附属儿童医院肾内科收治了15 例ESRD 患儿共进行438次HD 治疗，现将护理经验和体会报道如下。

1 临床资料

选取2017 年6 月至2018 年5 月本院肾内科收治的ESRD 患儿共15 例，其中男11 例，女4 例，年龄6～13（8.6±1.3）岁；10 例原发病为先天性肾发育不良，其中2 例有家族史；另外5 例无基础疾病。15 例ERSD 患儿中2 例因神志不清、无尿入院；2 例因呕吐、腹泻、无尿入院；其余11 例因定期随访复查确诊为ERSD，为行HD 治疗入院。临床表现均有乏力、纳差、贫血、生长发育落后。15 例患儿中3 例患儿无尿，12 例尿量正常；查尿素氮35～70mmol/L，肌酐567～1 009μmol/L，肾小球滤过率7.0～9.5ml/min，血钾3.5～6.0mmol/L，血色素63～89g/L；本组患儿体重16.5～44.0kg,身高115～145cm。入院后完善各项检查后均接受HD 治疗，平均住院15～18d 病情稳定后出院定期HD 治疗。所有患儿每周3 次，每次4h进行HD，15 例患儿健康状况明显改善，有效降低了体内代谢废物，提高生活质量，并积极准备移植。

2 配合与护理

2.1 透析前评估 当患儿确诊为ERSD 时，家长均不能接受，出现否认、质疑等心理症状，对治疗感到盲目和无奈。因此需要全面评估患儿的家庭情况，父母文化、年龄、工作、经济、当地医院的条件；同时要评估患儿自身条件、心理动态。本院采用游戏治疗方式对患儿和家长进行教育，让其在游戏过程中了解透析治疗的过程，并带参观透析室及其他患儿治疗时的过程，让家长和患儿逐渐了解并接受，然后根据不同的家庭选择合适的透析方式。

2.2 透析管路置管的护理

2.2.1 术前护理 HD 血通路是至关重要，要根据患儿的年龄、身高、体重、HD 开始时间、血管状况、患儿的意愿及合作程度来建立确保能达到有效血流量的血管通路[4]。置管前评估有无置管禁忌证以及患儿配合程度，检测凝血时间。15 例患儿均经过术前的宣教和评估，11 例年长（10 岁及以上）患儿采用局部麻醉，穿刺过程顺利；4 例年幼（6～10 岁）患儿配合程度低，对置管操作恐惧，采用基础麻醉，减少恐惧心理。

2.2.2 术后护理 术后常规给予X 线胸片拍摄确定导管的位置，平卧位4h，置管侧肢体制动12h；采用平卧及左侧卧位交替睡眠,避免压迫右侧穿刺上肢；患儿尽量避免下蹲及增加腹压的动作[5]。置管后当天每隔4h 监测1 次患儿生命体征，观察有无胸闷、心悸等不适；每隔8h评估1 次患儿导管有无外露，穿刺部位及皮下隧道有无渗血、渗液及皮下血肿等，并做好记录。本组15 例患儿术后导管位置均在上腔静脉接近右心房的开口处，符合导管的位置要求[6]。有2 例患儿术后局部渗血明显，给予局部压迫，冰块冷敷后好转给予更换敷料，更换敷料时使用0.9%氯化钠溶液清洁局部，再用凝胶海绵局部压迫，无再渗血情况。

2.3 治疗参数的管理

2.3.1 透析器面积及血液循环管路的选择 儿童的血容量约为体重的8%，因此透析器和血液循环管路总容量不应超过儿童血容量的10%[7]。儿童透析器的选择以体表面积作为参考。首次HD 的患儿尽量选择透析器面积小的、儿童专用的血液循环管路。本组15 例患儿首次透析均选择费森尤斯F4HPS（容量51ml，面积0.8m2），透析管路使用儿童专用天益好一次性血液循环管路（血容量109ml）。透析1 周适应后根据体表面积选择合适的透析器，其中5 例患儿使用费森尤斯FX5（容量53ml，面积1.0m2）和天益好一次性血液循环管路，10 例患儿使用金宝14L（容量83ml，面积1.4m2）和金宝品血液循环管路（血容量140ml）。

2.3.2 治疗时间 首次HD 的患儿由于初始尿素氮水平非常高，若HD 时间不合理会导致尿素氮下降过快从而易出现失衡综合征[8]。本院根据患儿的体重、性别、年龄、透析器的面积及尿素氮下降的百分比计算出首次的HD 时间。15 例患儿HD 时间计算均按照尿素氮下降30%开始，第2 次下降40%，第3 次下降70%，第4 次清除率可达到90%。连续3d，以后根据病情改为间隔1～3d 进行HD，2～4 次/周，每次3～4h[9]，15 例患儿均未出现失衡综合征。

2.3.3 抗凝剂的计算 患儿的体表面积小，因此肝素用量一定要严格按体重计算，防止用量过大导致出血，或是用量不足导致透析器内残余血量增多加重贫血等症状。本院采用低分子肝素抗凝技术，根据患儿体重计算低分子肝素总量（30～50U/kg），其中1/3 低分子肝素量在血液循环管路密闭循环5min，后经0.9%氯化钠溶液冲洗后连接，其余2/3 量一次性注入患儿体内。治疗过程中无需追加肝素。对于有出血倾向及手术前后不久的患儿，采用无肝素化HD，使用1:4 的肝素钠进行血液循环管路密闭循环5min 后浸泡30min，用0.9%氯化钠溶液冲洗后连接患儿，透析过程中要密切观察有无凝血。有1 例患儿置管后行无肝素治疗50min 左右出现凝血现象，立即给予回血处理。

2.3.4 血流量 患儿全身血容量少，HD 时血流量过大，体外循环血量多，容易发生低血压。首次HD 血流量3～5ml/（kg·min）或略低，维持性透析患儿6～8ml/（kg·min）[10]。本组所有患儿HD 开始引血时血流量为50～60m/min，待静脉端链接好后逐渐调至所需流量；结束回血时血流量为50～60m/min，以免回血过快，导致心力衰竭。为观察病情的变化，HD 结束后患儿应在治疗区等待室休息30min，无不适方可离开。

2.3.5 超滤量设定 儿童超滤总量根据干体重计算每小时应不超过体重的1%～2%，总超滤不超过体重的5%。两次HD 间，患儿体重最好不要超过体重的5%，故要严格控制饮食及水的摄入，尤其是无尿的患儿。本组中有1 例患儿干体重控制较差，导致血压控制不平稳。

2.4 并发症的观察与处理 在HD 过程中的患儿容易出现失衡综合征、透析器反应、空气栓塞、出血、凝血及最常见的低血压等并发症[11]。由于儿童不太能正确主动地表达自己的感受，因此病情变化时观察期异常表现非常关键，其通常表现为烦躁、吵闹或沉默、打哈欠、躁动、头痛、恶心、呕吐、皮疹等症状。本院采用心电监护30min 检测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及透析机各项参数并详细记录，同时观察患儿神志、表情及四肢肌张力有无升高等。为预防失衡综合征，首次HD 严重高尿素氮血症患儿（35.7～71.4mmol/L）在HD 20min 后静脉壶给予推注1 次甘露醇0.5～1.0g/kg。15 例患儿中有1例常有低血压出现，主要表现以腹痛为主，同时伴有烦躁，早期脉搏偏快，应立即停止超滤，减慢血流速度，协助患儿平躺，抬高床尾，并给予吸氧，同时安慰患儿消除其紧张的心理；上述处理仍不能缓解者给予0.9%氯化钠100ml 快速泵入后能缓解。另1 例患儿HD 后30min内偶尔有眼睑皮疹出现，无明显瘙痒感，能自行缓解，该患儿HD 前给予由1 000ml 加至2 000ml 的预冲量，眼睑出现皮疹的症状明显改善。

2.5 饮食的干预 儿童由于年龄小自我控制能力差，但由于处于生长发育阶段，对能量的需求量大，因此要加强家属及患儿的饮食指导，使其合理调配饮食，以满足生长发育的需求及改善其生活质量[12]。根据患儿的年龄、性别、身高、体重、肌酐、尿素氮、血钾、尿酸及胆固醇等指标制定合理饮食清单和饮食注意事项。每月根据患儿的指标利用开通饮食软件制作饮食清单，每月要求家长随机记录患儿3d 的饮食情况，评估后进行指导，并推送给家长相关食物成分含量查询软件。本院所有患儿家长均能按照饮食清单制作相关食物，但年幼的患儿会擅自进水、进食导致干体重控制不理想。为鼓励患儿更好的控制饮食达到干体重水平，在两次HD 期间体重控制合理的患儿给予五角星奖励机制，五角星累计一定量后可换取奖品，因此对于年幼的患儿饮食控制起到一定的监督效果。

2.6 心理护理 由于HD 是个长期的治疗过程，家长每周需定期送患儿到医院进行HD、患儿无法正常上学及昂贵的医疗费用成为每个家庭沉重的负担。为此要给患儿创造一个安静、舒适的治疗氛围，张贴卡通图案贴纸，采用游戏治疗方式消除他们的陌生紧张感，使患儿尽快适应治疗室环境；在护理患儿的同时还需要评估患儿的家庭支持系统及家长的文化程度，采取个性化指导进行沟通，调整心态，共同积极应对疾病。本院对家庭经济困难家庭给予申请基金补助，医保政策上享受特殊病种待遇；同时建立病友群，让患儿之间、家属和医护间可以在第一时间进行网络沟通。让家庭配合医院一起完成患儿的HD 治疗护理。

3 小结

HD 是儿童ERSD 的重要治疗方案，其不仅可以挽救肾衰竭患儿的生命，还能提高患儿的生活质量。但儿童HD 有其独特性，护理人员应根据患儿HD 特点正确选择透析通路、透析器，合理设置透析治疗的参数，严密观察并发症并及时处理，通过饮食的干预和心理护理使其身心健康，减少严重并发症的发生，为移植前做好保障工作。