儿童癫痫“撤停药方案”的临床研究

马融， 范家应

癫痫是一种慢性脑部疾病，以大脑神经元过度放电导致反复性、发作性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。全球癫痫患者已超5 000万人，我国患病率4‰～7‰[1]，1～10岁为发病高峰，男性发病率高于女性。癫痫治疗目前有中药治疗、西药治疗，对部分难治性癫痫往往采用中西药联合治疗。对于癫痫发作停止后如何撤减、停用抗癫痫药物临床报道不多。特别是介绍儿童癫痫中药、中西药联合应用时的撤停药方法更是少见。笔者从事小儿癫痫临床研究35年，在长期实践中摸索出一套中药、中西药联合应用治疗儿童癫痫的撤停药方案，经临床验证具有毒副作用少、复发率低的特点，现介绍如下。

1 撤停药方案

癫痫停止发作3年以上，脑电图正常者，开始撤停药。(1)单用中成药者3～6个月撤停；(2)服用中药汤剂者，先停用汤剂改为中成药，3～6个月撤停；(3)服用抗癫痫西药+中药汤剂者，先减停抗癫痫西药，继服用中药汤剂3个月左右改为中成药，3～6个月撤停；(4)服用2种以上抗癫痫西药者，按照先服用先撤药的原则，一次撤停一种抗癫痫西药，在抗癫痫西药完全撤停后，继续口服中药汤剂3个月左右，再以中成药接续治疗，中成药治疗3～6月撤停。

2 临床应用

回顾性收集1994年1月至2017年8月间就诊于天津中医药大学第一附属医院儿童脑病专科门诊符合撤停药方案的患儿80例，其中男48例，女32例；西医诊断标准参照2014年国际抗癫痫联盟(international league against epilepsy，ILAE)的癫痫临床实用性定义(ILAE 2014)[2]，其中强直-阵挛性发作48例，部分性发作15例，不能分类发作3例，失神发作2例，失张力发作2例，强直发作1例。中医诊断标准参照《中医儿科临床诊疗指南·癫痫》[3]的证候分型，风痫49例，痰痫22例，惊痫6例，虚痫3例。

80例患儿按照“撤停药方案”实施后，复发者9例，占11.25%。其中服用中药复发者占5%(2/41)，中西药联合应用复发者占18%(7/39)，服用中药者的复发率明显低于服用中西药者。

复发患者中3例在停药后12个月内复发，复发比率为33%；1例在停药24个月内复发，复发比率为11%；3例在停药36个月内复发，复发比率为33%；2例在停药36个月以上复发，复发比率为12%。由此可见，停药3年后的复发比率明显低于停药后3年内的复发比率。

在此次研究的癫痫患儿中，复发组与未复发组之间在性别、年龄、既往史、个人史、家族史以及发作类型、中医证候、脑电图、脑CT、MRI、发作病因、诱因等诸多相关因素中，复发组患儿既往有颅脑外伤、热性惊厥史，颅脑影像学检查异常，停药年龄偏大，停药后脑电图出现痫性放电等因素明显多于未复发组，经统计学处理差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

国内外西医对癫痫撤停药方案报道较多，但认识不一，主要是根据停药后的复发率来评价该方案。在一项59例青少年和儿童的全身性特发性癫痫患儿的研究中，患儿总体复发率为52.2%，其中儿童失神癫痫复发率为6.2%，青少年失神癫痫复发率为50.0%，全身强直-阵挛复发率为80.0%，而青少年肌阵挛病例几乎全部复发[4]。美国神经病学学会1996年制定的癫痫撤药指南显示，儿童平均复发风险为31.2%，成人为39.4%[5]。本次研究中，共纳入病例80例，复发组9例，复发率为11.25%，与文献报道相比，复发率相对较低。

3.1 撤停药方案的临床应用 据报道中医药治疗儿童癫痫疗程有数周、数月、数年不等，但停药后是否复发报道极少；《中医儿科临床指南·小儿癫痫》中也未涉及此类问题，因此，撤停药方案在中医、中西医结合治疗小儿癫痫领域仍属空白，本方案可供中医、中西医结合医生治疗小儿癫痫时参考。

本方案主张先用汤剂后用中成药，是根据中药“汤者荡也”的特点，汤剂力专效宏；“丸者缓也”以图调和脏腑，达到阴平阳秘。中西药联合治疗本病，是在单纯使用中药或西药效果不佳时使用，据本院儿童脑病专科门诊统计，治疗小儿癫痫者单用中药为35%，中药效果欠佳时加用西药占20%，西药效果不良时加用中药有45%(且多为难治性癫痫)。在减药时先减西药，用中药(或增加中药中息风止惊药物数量或重量)汤剂预防反复，此方法特别适合先用西药后用中药者；对服用两种及以上西药者，减用西药采取“先用先减”的原则。因为服用西药治疗癫痫的方法是单味药小剂量开始，无效时先增加剂量，达到血药浓度后再增加品种，发作控制后即不再增加剂量与品种。故此推论后用药可能比先用药更适合该患儿，因此，先撤减先用药，后撤停后用药。

3.2 引起复发的高危因素 复发组与未复发组比较，复发组继发性癫痫的比例较高，其病因有颅脑外伤、颅脑影像学异常等，这部分患者在临床治疗中颇为棘手，疗效不及原发性癫痫。此外，热敏感性癫痫复发率也高于非复发组，其原因主要是由高热引发。一般来讲，0～2岁婴幼儿每年感冒<6次，或气管支气管炎<2次，或肺炎<1次均为正常[6]，但癫痫患儿往往较此为多，其原因与癫痫患儿本身免疫功能减低及服用抗癫痫药物有关。因此，癫痫患儿患呼吸道感染次数增加，高热概率增多，易于引起发作。

在引起复发的因素中，诱因也是一个不可忽略的问题。9例复发者中，1例在停药3年半后因踢足球头部撞到球门而复发；1例停药1年半，因高考前学习过度劳累、心理压力大而复发；1例停药2年半时因醉酒而复发；1例停药6年半因独自去国外上学，语言不通，生活不习惯而复发；1例3年不发作，停药1个月后因通宵玩电子游戏而发作等。因此，对于停药后的患儿，强调生活规律、情绪稳定、不沾染不良嗜好等是避免复发的措施之一。

对于撤停药后复发者是否会导致治疗困难，甚至成为难治性癫痫。据本组9例复发者来看，8例给予中药治疗1～3年未再发作，1例给予中药加丙戊酸钠后发作停止。

3.3 本方案存在的不足 撤停药方案是针对大多数癫痫患儿设计的，有些特殊的病儿可缩短或延长疗程，如对诊断明确的良性家族性新生儿癫痫，惊厥发作多在2～4周内消失，预后良好；良性婴儿癫痫2岁后不再发作且对患儿生长发育无不良影响等均可缩短疗程。需延长疗程的有完全控制发作所需时间较长者；需要两种或两种以上抗癫痫西药才能控制癫痫发作者；既往发作有癫痫持续状态者。特别是正值青春期、月经初潮的女性，因激素调节的原因应延长撤停药时间。

总之，癫痫患儿撤停药虽有一定规律可寻，但由于每个孩子的个体差异、发病情况、治疗效果等不同，并结合季节、气候(春季、多风，癫痫患儿易于复发)等因素综合考虑。此外，还要注重与家长沟通，减少患儿及家长的担忧，加强护理、避免诱因等，如此，才能顺利实现撤停抗癫痫药物，避免癫痫复发。