浅议虫类药治疗抽动障碍的机制

麦秀静， 许可， 韩新民

抽动障碍是一种起病于儿童时期，以抽动为主要临床表现的神经精神性疾病。为一组原因未明的运动障碍，主要表现为不自主的、反复的、快速的、无目的的一个部位或多部位肌肉运动性抽动或发生性抽动[1]。中医对于本病有“慢惊风”“肝风”“抽搐”“瘛疭”等不同表述。全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蝉蜕、石决明、鳖甲、龟板、龙骨、牡蛎等虫类药物治疗本病疗效确切，现浅析其中西医治疗机制，以餮同道。

1 虫类药应用的中医机制

1.1 平肝熄风 中医古籍对于本病虽无记载，但类似描述大多将其归属因于肝风内动。如《内经》中提到“风盛则动”“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”。《小儿药证直诀》载：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄。”《幼幼新书》曰：“摇头揉目，肝热生风。”除此，由于“风性善行而数变”，也导致本病的临床症状反复不定，时轻时重，变化多端。指出了抽动症状与“肝”“风”密切相关。因此，治疗本病常以平肝熄风为主要治法。

虫类药善于搜风，疗效显著。《医学衷中参西录》认为:“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……其性尤善搜风，内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣瘛疭，小儿脐风。”《本草纲目》载：“蝎乃治风要药”。《本草求真》载：“全蝎专入肝祛风”。朱良春认为，“僵蚕透骨搜风之力很强，乃截风要药[2]。”蜈蚣、全蝎、僵蚕三药均归肝经，不仅熄风止痉，又可平抑肝阳，一药两用，故均为治疗本病之要药。

1.2 化痰止痉 《万病回春》云：“若眼牵嘴扯，手足颤摇伸缩者，是风痰痉。”由于小儿脾常不足，脾失健运，易导致水湿不化痰湿内生，郁久化火从而引动肝风，风与痰在病理上较为密切，可因风生痰，又可因痰生风，风痰合邪横窜经络，故抽动障碍患儿眨眼、歪嘴、摇头、耸肩、秽语以及肢体抽动皆与“风”“痰”有关。但风气内动离不开痰的引触，《医述·王隐君论》：“痰之为物，随气升降，无处不到，……为怔忡惊悸，……小儿惊风抽搐，甚至无端弄鬼，似祟非祟，悉为痰候。”现代研究表明中医理论中的“痰”可影响人体植物神经功能，从而使交感神经兴奋性异常亢进[3]，故可能导致抽动症状。

僵蚕味辛、咸，化痰散结能力较强，祛痰作用突出。《本草纲目》曰:“僵蚕善于散风痰结核、瘰疠……”《本草思辨录》载：“白僵蚕，味辛气温而性燥，故治湿胜之风痰，而不治燥热之风痰。”配伍僵蚕，可使痰去、络通、痉止、气血调。

1.3 舒筋通络 现代医家认为本病病机总属本虚标实，本为心肝旺、脾肾虚，标为风火痰盛，其中与“风”“痰”关系最为密切。在疾病发展过程中，风动痰生，痰浊阻络，故常采用“舒筋通络”之法。

虫类药走窜通达，效专力强，具有植物药物不可比拟之优势。全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙均可入于气络，其中蝉蜕、僵蚕轻清飞升偏入卫气之络，具有宣风泄热之功，尤适用病情轻浅或表证突出；全蝎、蜈蚣、地龙相对重浊沉降偏入营气之络，具有搜风剔络、通达营气之功，适用病情较重或久病未治[4]。

1.4 滋肾固本 《素问·阴阳应象大论》云：“阴静阳躁……阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”小儿肾常不足，肾虚则肝木无制，阴虚则筋脉失养，故可出现不可自抑的抽搐。《素问·宣明五气篇第二十三》又云:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”现代研究认为志包括语言、行为、表情、人际交往、社会适应等主要内容，具有后天性、社会性、外向性、精神性等特征，本病的发病可与肾志不足相关[5]。除此，肾作为“先天之本，五脏六腑之根”，脏腑组织的生长发育、再生修复、功能维持均赖于肾所藏之“精”的滋养，肾精不足则机体功能难以维续，体质虚弱，百病由生。临床调查表明先天禀赋不足是本病发生的重要内因[6]，因此在治疗本病时，也常用滋肾固本、育阴潜阳之法。

虫类药作为血肉有情之品，有滋阴潜阳、益肾固本的作用，龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨尤甚。其中龟板、鳖甲、牡蛎味咸，性微寒，入肾经，育阴潜阳；龙骨味甘涩，性平，入肾经，《本草经疏》载：“龙骨味涩而主收敛。”《纲目》认为其“涩可去脱，故龙骨能收敛浮越之正气”，龙骨亦补亦收，故其补肾固本力强。既可平熄上亢之肝风，又可调和阴阳，使脏腑功能趋于平衡。

1.5 其他 虫类药的选择亦可根据患儿临床症状：如石决明、蝉蜕有明目之功效，善治眨眼、挤眼；蝉蜕利咽开音、僵蚕化痰解痉、地龙解痉平喘，善治清嗓、喉中吭声；龙骨、牡蛎重镇安神，善治失眠多梦、夜间盗汗。

2 现代药理学研究

现代医学对于本病确切的发病机制虽未明确，但大部分学者普遍认为本病的发病机制与中枢神经递质的失衡和受体异常有密切关联。除外，微量元素失衡、过敏反应、免疫功能异常、精神因素、遗传因素等都可直接或间接影响本病的发生发展[7]。

2.1 调节中枢神经系统 本病发病机制虽未明确，但大多数学者认为本病的发生可归责于以基底神经节病变为基础的运动传导与调节障碍。病变部位可能涉及到皮质-纹状体-丘脑-皮质环路中的多个部位，神经生物化学研究揭示该环路中存在单胺类及氨基酸类中枢神经递质的分泌和代谢紊乱[8-9]。有研究指出多肽类也可作为神经递质影响神经传导功能[10]，通过调节中枢神经系统，使神经递质功能等趋于平衡，进而缓解患儿的不自主抽动症状。

2.1.1 胺类 临床研究发现，未经治疗的本病患儿血多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素，尿多巴胺、去甲肾上腺素含量较健康儿童显著升高[11-12]。有研究发现蝎毒可通过影响5-羟色胺等神经递质对中枢神经系统产生抑制作用[13]。

2.1.2 氨基酸类 随着现代医学研究的不断深入，现逐渐认同氨基酸含量异常可能与本病相关。目前对于谷氨酸、天门冬氨酸(兴奋性氨基酸)及γ-氨基丁酸、甘氨酸(抑制性氨基酸)研究较多：较健康儿童相比，本病患儿兴奋性氨基酸含量过多，抑制性氨基酸含量过少[14]。如地龙中含有甘氨酸[15]，蝉蜕、龟板中含有大量γ-氨基丁酸等[16-17]。

2.1.3 肽类 肽类作为神经元所分泌的化学物质，可作为神经递质参与机体神经系统的活动，其中阿片类多肽对于本病意义较大，药理实验表明全蝎提取物蝎毒素中可分离出阿片类多肽[13]。

2.2 抗变态反应 过敏可能是导致本病的原因之一[18]。现代药理研究发现，虫类药多具有抗过敏作用，如蝉蜕有抗组织胺、神经节阻断作用，可以消除和减弱感染后的变态、过敏反应，若配伍僵蚕则疗效加强[19]。现代研究表明，蝉蜕能稳定肥大细胞脱颗粒，阻滞过敏介质(如组胺等)释放，抑制变态反应，从而减缓气道炎症[20]。地龙经研究发现也具有抗组胺的作用[21]。

2.3 补充微量元素 研究证实，儿童体内微量元素的失衡也是本病发生的危险因素，铅、铁、锌的含量异常与本病发生关系密切。铅的沉积会降低免疫力，并且损伤大脑皮质及小脑，而这些部位的损伤可导致抽动障碍患儿大脑兴奋抑制体系紊乱[22]。血清中铁元素的缺乏可导致单胺氧化酶的活性受到抑制，影响单胺类神经递质的传导[23]。锌元素的缺乏可促进去甲肾上腺素合成，使患儿兴奋、活动增多；导致含锌酶的缺乏，影响细胞分裂繁殖，使神经末梢发育不良，神经传导异常；降低晶状体内酶系活性，使对抗膜过氧化作用减弱，透明质酸的合成障碍，故富含锌元素的虫类药尤善治眼部抽动[24-25]。蝉蜕含铝钙铁锌镁[26]，其中磷和镁对中枢神经系统有着重要的调节作用；全蝎中含铜和锌较高；石决明、龙骨中含有人体缺乏又很难补充的硒[27-29]；鳖甲[30]、龟板[17]中所含有的锰铁钴铜镍参与造血及酶的合成，直接改善机体免疫力。以上微量元素的异常均可影响本病发生发展。

2.4 提高免疫功能 虫类药中常含有大量的蛋白质、氨基酸及微量元素等物质，故可调节脏腑功能，从而提高机体免疫力。僵蚕中含有多种维生素：胡萝卜素，维生素E，核黄素等[31]；牡蛎中含有肝糖元、B族维生素等[32]；牡蛎、地龙、蜈蚣粗提取液经研究发现可增强巨噬细胞的吞噬能力[33-35]；石决明提取物对金黄色葡萄球菌、枯草芽孢杆菌、大肠杆菌等有显著抑菌作用[36]；龟板胶有生成血小板及白细胞的作用[17]。

随着中医药领域干细胞研究的不断深入，越来越多的学者认同在揭示细胞增殖分化、生物发育机制等基本生命规律的过程中，骨髓间充质干细胞所起到的决定性作用与“肾精”在生命个体生长、发育、繁殖等过程中的作用相类似[37]。具有“补肾”“壮阳”“补气”“补血”等作用的中药多能促进骨髓间充质干细胞的增殖、抑制其凋亡或诱导其分化。如在体外培养的龟板，可以促进骨髓间充质干细胞的增殖，并且能够诱导骨髓间充质干细胞分化为神经元样细胞[38-39]，若长期诱导，也可使其向成骨方向分化[40]；骨髓间充质干细胞还可构成早期淋巴细胞生长的微环境，从而参与其发育生长，影响人体的免疫调节功能[41]。有实验研究证实鳖甲煎丸能够促进骨髓间充质干细胞分化为肝系细胞[42]。

3 配伍原则

3.1 祛邪而不伤正 虫类药效专力猛，大多具有毒性，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，使用时应准确辨证、合理用量，谨慎配伍。时时遵循“祛邪而不伤正，效捷而不猛悍”原则，以免损伤正气。长期使用可监测肝肾功能等相关指标。

3.2 过敏体质患儿慎用 虫类药中含有较多动物异种蛋白，对于过敏体质患儿，服用后可出现皮肤瘙痒、斑疹、哮喘等过敏现象，慎重使用，组方时可加用白鲜皮、地肤子等解毒抗敏之品。首次使用虫类药，若不知患儿体质是否过敏，可从小剂量开始，并加用徐长卿抗过敏[43]。

3.3 滋阴养血、健脾开胃、攻补兼施 虫类药性猛走窜，多为活血通络之品，易损阴津，可适当配伍当归、白芍、生地等养血滋阴；易碍脾运，可配伍茯苓、白术、山楂等健脾开胃。如此配伍攻补兼施，既可达植物药不能及之效，又可牵制药物偏性、顾护脾胃、养血宁络。