王雪峰教授治疗儿童闭塞性细支气管炎经验及病案分析

2019-01-04 19:37:57张丽佳王雪峰单红梅张秀英
中国中西医结合儿科学 2019年2期
关键词:闭塞性舌质红花

张丽佳, 王雪峰, 单红梅, 张秀英

闭塞性细支气管炎是指因炎症或纤维化所导致的细支气管狭窄或阻塞的一种少见且不可逆性阻塞性肺疾病。临床表现为以通气功能障碍为主的气促、咳嗽和咳痰[1]。闭塞性细支气管炎分特发性和继发性,在儿童闭塞性细支气管炎的相关因素中,病毒性呼吸道感染是最常见也是最主要的,常继发于腺病毒、麻疹病毒及支原体感染[2]。大约有1%的急性病毒性细支气管炎可发展成闭塞性细支气管炎[3]。本病目前临床治疗较为棘手,西医治疗主要是对症支持治疗,糖皮质激素和大环内酯类抗生素是目前常用的治疗药物[4]。

王雪峰教授是著名的中医儿科专家,为国家中医药管理局第六批师承指导老师,从事中医药防治儿童肺炎研究近40年,对儿科肺系疾病,尤其在病毒感染所致疾病的治疗用药上,积累了丰富的经验。其对闭塞性细支气管炎的诊治有自己独到的见解,现报道如下。

1 病因病机

《小儿药证直诀·变蒸》说:“五脏六腑,成而未全……全而未壮”[5]。儿童脏腑娇嫩,形气未充是其一大生理特点,尤以肺、脾、肾三脏更为突出,故曰小儿“肺常不足”“脾常不足”“肾常虚”。本病的病因有内外两端,内因责之于肺常不足,肺脏娇嫩,且儿童闭塞性细支气管炎通常为感染后,已经过一段时间的抗感染治疗,使得肺气更加亏虚。外因责之于外感六淫或疫戾邪气,内外相合而发病。

闭塞性细支气管炎基本病机为肺脏气血失和。肺主气,司呼吸,肺朝百脉,助心行血。疾病初期肺气亏虚,气不行血。叶天士《临证指南医案》曰:“凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹[6]。”中期由气及血,肺肾两虚。气能生血,气化作用是血液化生的动力,营气又是化生血液的原料,所以气旺则血充,气虚则血少,气的长期亏虚最终还会导致气血两亏的结局。同时气虚可导致血瘀。后期气血两亏,虚瘀互结。“瘀血不去,新血不生”,病情缠绵难愈,遂成痼疾。

2 病案分析

病案1:患儿李某,女,5岁,2018年12月10日初诊。主诉:发热1月余,咳嗽10 d,喘促3 d。患儿1个多月前无明显诱因始发热,体温最高39.5 ℃,就诊于中国医科大学附属盛京医院,诊断为“支气管肺炎(大叶性)”,查肺CT:右肺下叶实变,胸腔积液。入小儿呼吸科后持续低氧,予患儿吸氧,甲强龙抑制免疫反应,丙种球蛋白支持治疗,头孢曲松他唑巴坦抗感染。入院后查血常规:白细胞计数9.4×109/L,中性粒细胞88.7%,C反应蛋白307 mg/L,血小板1.08 μg/L,白细胞介素-6 319.3 ng/L,升级为舒普深及利奈唑胺抗感染,逐渐上调氧流量,仍有明显呼吸困难,鼻扇及三凹征阳性,转入ICU治疗。ICU予心电血氧血压监护,加用单磷酸阿糖腺苷抗感染、乌司他丁抗炎、开顺静脉滴注化痰、磷酸肌酸钠营养心肌,前列地尔改善微循环,气管插管辅助通气,胸腔闭式引流。再次升级抗生素为泰能联合万古霉素抗感染,加用胸腺五肽,联合丙球调节免疫能力,予纤维支气管镜治疗,诊断闭塞性细支气管炎。肺泡灌洗液及胸水检查肺炎支原体DNA均为阳性,予拜复乐抗感染治疗。予富露施泵吸化痰,预防肺部纤维化。期间,患儿左手拇指指尖缺血坏死,泰能及万古霉素7 d后降阶梯至舒普深抗感染,拜复乐7 d后更换为美满霉素口服及红霉素静脉滴注抗感染。停用甲强龙后仍有反复发热,予利奈唑胺、美平及左氧氟沙星联合抗感染。10 d前开始咳嗽,3 d前出现喘促,丙种球蛋白400 mg/kg给予3 d;应用地塞米松1次体温平稳1 d后再次发热。遂经盛京主任推荐来王雪峰教授门诊就诊。刻下症见:发热,体温最高38.9 ℃,暂低热,发热时伴喘促,流清涕,偶鼻塞,咳嗽,咯白色黏痰,乏力,出冷汗,两颧潮红,盗汗,手抖,食少,偏肉食,大便偏干,一天一次。查体:舌质略暗,苔黄厚腻,有剥脱。辨证为气阴两虚兼有血瘀,治以益气养阴,活血化瘀。方药如下:西洋参、红花、肉桂、干姜各5 g,黄芪、地骨皮、牡丹皮、丹参、麦冬、大枣、炙杷叶、百合各10 g,炙桑皮、五味子、桂枝各6 g。7剂水冲服。配合本院制剂敷胸散外敷双背7 d以开肺祛痰。

2018年12月17日二诊。患儿仍发热,热势减低,发热时体温在37.3~38.3 ℃,发热时间缩短,咳嗽减轻,咯白色黏痰,无喘促,乏力减轻,手足心热,鼻衄,出冷汗,手抖症状消失,食欲可,大便正常,1日1~2次,寐可,盗汗减轻,前胸、后背、额头微微汗出。舌质暗红,苔黄厚腻。辅助检查(2018年12月10日盛京医院):C反应蛋白70 mg/L。予上方去桂枝,加浮小麦、煅牡蛎以敛汗,焦三仙以健脾和胃。同时予醒脾养儿颗粒口服,继续敷胸散外用2周。

2018年12月31日三诊。患儿晨起咳嗽,咯黄痰,低热,大便干,盗汗。查体:面色萎黄,舌质淡红,苔黄,脉沉数。辅助检查(2018年12月31日盛京医院):白细胞计数12.8×109/L,中性粒细胞51.9%,淋巴细胞38.2%,C反应蛋白26.6 mg/L。予原方减去桂枝、丹皮、红花、浮小麦,加当归10 g以补血活血。

2019年1月7日四诊。患儿自沈阳复诊回家后发热2 d,口服奥司他韦后热退2 d,咳嗽,咯白痰,偶胸痛,自汗,盗汗。查体:面白无华,舌质红苔黄,有剥脱,脉数。期间患儿父亲感染流感,高热,在院静脉滴注治疗8 d。予原方减红花、丹皮,加当归、川芎、浮小麦、煅牡蛎各10 g,川贝2 g。外用敷胸散14 d。玉屏风滴丸每次1.2 g,还尔金颗粒每次5 g,早晚各一次冲服以气阴双补。

2019年3月4日五诊。脱发5 d,乏力好转,运动量大后多汗,饮食结构改善,胸部引流管口处吸收恢复良好。辅助检查(2019年2月26日锦州医科大学附属第一医院):白细胞计数10.23×109/L,中性粒细胞52%,淋巴细胞40.8%,C反应蛋白7.84 mg/L。证属气阴两虚,气血两亏之象。予八珍汤加减治疗以气血双补。方药如下:党参、焦白术、茯苓、当归、生地黄、白芍、黄芪、黄芩、丹参、牡丹皮、浮小麦、煅牡蛎、蜜桑白皮各10 g,炙甘草3 g,川芎、五味子各6 g。同时予参麦颗粒以养阴生津。

按:本例患儿肺炎支原体感染,大叶性肺炎,经ICU大量抗感染药物、免疫调节剂、纤维支气管镜治疗后,诊断闭塞性细支气管炎,因发热持续不退来诊。初诊为气阴两虚兼有血瘀之象,治以益气养阴,活血化瘀。二诊多数症状减轻,加用焦三仙、醒脾养儿颗粒以健脾和胃,养后天之本。三诊患儿出现血虚之象,减丹皮、红花,加当归以补血活血。四诊见痰瘀互结及气阴两虚之象,在原方益气养阴,活血化瘀的基础上去红花、丹皮,加当归、川芎以行气补血活血。敷胸散外用以开肺祛痰,玉屏风滴丸及还尔金颗粒口服以气阴双补。五诊时患儿出现脱发症状,发为血之余,为气血两亏之象,予八珍汤加减以气血双补。同时配合参麦颗粒以益气养阴。后期随访,患儿用药后已无脱发症状,多汗及乏力症状也已基本消失,偶有咳嗽,无痰,嘱患儿控制运动,合理饮食,随访至今状态良好,未有复发。

病案2:患儿王某,女,6岁,2011年4月25日初诊。主诉:反复咳喘5年,加重3个月。患儿5年前无明显诱因始发咳嗽,喘促,无发热。曾就诊于医大一院、北京儿童医院,诊断为“迁延性肺炎”“闭塞性细支气管炎”“肺炎支原体肺炎”,静脉滴注头孢、阿奇霉素,反复住院治疗,予辅舒酮125 μg每日2次吸入,喘促影响睡眠,咳嗽,咯白痰,盗汗,自汗,大便干,大便2日1次。既往史:湿疹,过敏性鼻炎。查体:神清合作,面色萎黄,三凹征(+),无口周发绀,两肺可闻及痰鸣音和喘鸣音。舌质暗红有瘀斑,苔白有剥脱,脉细数。中医诊断:肺炎喘嗽(肺肾气阴两虚,兼有血瘀);西医诊断:(1)肺炎支原体肺炎(中国医科大学附属第一医院),(2)闭塞性细支气管炎(北京儿童医院)。处置:(1)收入院治疗(家长拒绝);(2)敷胸散外用7 d;(3)方药:炙麻黄、炙甘草、西洋参各5 g,炒杏仁、前胡、麦冬、紫苏子、红花、丹参、焦白术、焦三仙、黄芪各10 g,茯苓、山药各15 g,五味子7.5 g,生龙牡各30 g,7剂水冲服;(4)病情变化随诊。

2017年10月12日二诊。患儿咳嗽,咯黄痰,无发热,喘息,大便正常,普米克吸入史2年(2012~2014年),2012年于大连市儿童医院行肺泡灌洗6次,2011~2016年于北京儿童医院行肺泡灌洗3次,2011年病情最重时患儿一度无法行走,须由其母背着,现爬4层楼喘。生病第5年即去年起,出现桶状胸改变。查体:舌质红,苔黄厚腻,脉数。听诊:双肺无水泡音,可闻及干鸣音。处置:(1)敷胸散外用14 d;(2)方药:上方减炙麻黄、红花;(3)玉屏风滴丸每次2.4 g,每日2次口服。

2017年10月23日三诊。咳嗽加重1周,无发热,咯黄痰,黏稠,少量,喘促影响睡眠,盗汗。舌质红,苔黄厚腻,脉数,两肺可闻及干鸣音,左肺明显。处置:(1)敷胸散外用7 d;(2)上方7剂水冲服;(3)还尔金颗粒每次10 g,每日2次口服。

2017年11月2日四诊。患儿端肩喘促,爬4层楼喘,喉间痰鸣,乏力,夜卧不安,偏肉食,大便正常。舌质红,苔黄厚腻,脉数。北京儿童医院予信必可日2次吸入。处置:(1)敷胸散外用;(2)方药:桔梗6 g,桑白皮、前胡、芦根、黄芩、茯苓、麦冬、瓜蒌各10 g,杏仁5 g,鱼腥草15 g,川贝2 g;(3)养阴清肺合剂每次15 mL,每日2次口服;(4)普米克每次1 mg,每日2次吸入;可必特必要时吸入。

2017年11月16日五诊。疾病史:闭塞性细支气管炎6年。主症:反复咳喘6年,每次发作时喘促影响睡眠,乏力。次症:偏肉食,夜卧不安,喉间痰鸣;舌脉:舌质红苔黄,有剥脱,脉细数;证型:肺肾气阴两虚;治则:补益肺肾,益气养阴。方药:生地、玄参、川芎、当归、白芍、黄芪、瓜蒌、冬瓜仁、煅龙牡、百合、五味子、菟丝子、枸杞子各100 g,麦冬、阿胶、蜂蜜各200 g,黄芩、陈皮各150 g,川贝20 g,肉桂60 g,红花、桃仁、丹参各50 g,蛤蚧一对。一剂煎膏,分30日口服。

2018年3月12日六诊。患儿12岁,月经初潮,2018年2月20日,量少,经行2 d,末次月经2018年3月10日,月经量多,咳嗽减轻,清嗓,无黄痰,咽痛,乏力,上4楼歇1次,时有腹痛,大便正常。听诊:两肺呼吸音粗,双侧可闻及喘鸣音,脉弦数。处置:(1)普米克每次1 mg,每日2次吸入;(2)敷胸散外用;(3)原方减炙麻黄、红花;(4)玉屏风滴丸每次2.4 g,每日2次口服。

2018年12月4日七诊。疾病史:闭塞性细支气管炎7年。主症:偶喉间痰鸣、清嗓、轻微喘,乏力,睡眠不足;次症:左肺湿啰音,手足疱疹,夏天起多,脱发,偏肉食,大便正常。舌脉:舌质淡红,苔白厚,脉弦。证型:肺脾气虚,兼有血虚;治则:补益肺脾之气,兼补血活血。方药:黄芪、蜂蜜各200 g,西洋参、红花、桃仁各50 g,芦根、麦冬各150 g,桔梗、前胡、白前、百合、大枣、丹参、阿胶、陈皮、枸杞子、黄芩各100 g,五味子、炒葶苈各75 g,川贝30 g,蛤蚧一对。一剂煎膏,分30日口服。

按:本例患儿肺炎支原体感染,迁延性肺炎,而后咳喘反复发作,于北京儿童医院确诊为闭塞性细支气管炎。首诊辨证为肺肾气阴两虚,兼有血瘀,治以益气养阴,活血化瘀。而后间隔6年,患儿未口服中药治疗,予普米克吸入2年(2012~2014年),肺泡灌洗9次,肺功能及肺CT或DR影像学检查均未见明显好转。二诊患儿舌质由暗红有瘀斑转为舌质红,血瘀之象好转,故去红花以减轻活血化瘀之力,加用玉屏风滴丸口服以益气固表。三诊出现热病伤阴之象,改玉屏风滴丸为还尔金颗粒口服以益气养阴,余治疗同前。四诊患儿复感外邪,治以清热宣肺,化痰止咳。五诊即膏方首诊,辨证为肺肾气阴两虚,治以补益肺肾,益气养阴。六诊患儿症状明显减轻,治则治法同前。年末膏方二诊,辨证为肺脾气虚,兼有血虚;治以补益肺脾之气,兼补血活血。后期随访,患儿服用膏方之后,无脱发、喘息症状,偶咳嗽,正常上学,有乏力,偏肉食,嘱患儿合理调整饮食,均衡营养,保证睡眠。患儿状态良好,期间未有复发。

3 体会

闭塞性细支气管炎疾病预后存在不确定因素,有文献对闭塞性细支气管炎的患儿进行了为期3.5年的随访追踪,仅有22.6%的患儿临床缓解,67.7%的患儿呼吸道症状体征持续,更有9.7%的患儿最终病死[7]。因此,早期诊断、早期治疗对降低本病的病死率有着至关重要的作用。有研究表明,在疾病前期,机体会呈现少数局部甚至全身的先兆症状,支原体肺炎高热持续5 d以上,肺炎支原体抗体IgM、C反应蛋白血清水平越高,咳嗽症状越剧烈,伴有胸腔积液和肺部哮鸣音的患儿,越可能发生闭塞性细支气管炎[8]。因此,临床上一旦出现高热不退,咳喘频剧,喉中痰鸣,气急鼻煽,甚则张口抬肩、口唇紫绀等“肺闭咳喘”的症状时,要警惕发生闭塞性细支气管炎的可能,“既病防变”[9]。本文病案1患儿符合上述所有高危因素,早期应用中医药干预治疗,疗效确切,临床症状体征及肺部CT均恢复良好。

闭塞性细支气管炎起病为亚急性或慢性,可迅速进展并因呼吸道再感染而加重,重者可在1~2年内死于呼吸衰竭[10]。感染了肺炎或者严重的下呼吸道疾病后,往往需要经过几个月甚至几年的发展后才会出现闭塞性细支气管炎明显临床症状[4]。在此期间可表现为迁延性肺炎、反复肺炎、多重病原混合感染等,易被忽视。如此,患儿病程较长,则应该重视中医药内外合治疗法及攻补兼施原则。单用中药汤剂补益力量不足,只可对症治疗,缓解急性症状,无法触及根本。而膏方是一种具有高级营养滋补和治疗预防综合作用的成药,根据各人不同的体质组方用药,具有补虚和治病两大特点,本文病案2中患儿冬季进补两剂膏方之后,已无脱发、喘息症状,偶咳嗽,乏力,可正常学习生活。

综上所述,在感染了肺炎或者严重的呼吸道疾病,亦或临床上遇到反复肺炎、迁延性肺炎、多病原混合感染的患儿就诊时,应警惕发生闭塞性细支气管炎的可能,早期运用中医药干预及治疗,对病程较长患儿可适时佐以膏方冬季进补以加强疗效。

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