人口老龄化背景下老年康复医师现状及培养策略

章水晶 谢军*

作者单位: 310052 浙江康复医疗中心/浙江中医药大学附属第三医院(章水晶)

310053 浙江中医药大学(谢军)

随着我国人口老龄化的加速,老年群体对生活质量和生命健康要求的提高,康复意识不断增强,康复需求逐步释放.我国康复医学总体起步较晚,尤其是老年康复医学发展还处于初始阶段,康复人才数量匮乏,质量参差不齐.本文从分析老年康复医师的现状出发,结合老年康复医学特点对人才培养要求,从深化院校教育改革、完善规范化培训、推进专科化培养、建立考核认证体系等方面提出相关建议策略.

1 老龄化对康复医学的挑战

伴随老龄化随之而来的是老年群体的健康问题.步入老年,身体组织器官逐步老化,各项机能也随着年龄增长而衰退.除了身体因素,老年人还更易受到心理和环境等因素的综合影响,导致多种疾病和功能障碍.疾病和功能障碍又往往互相交织、互相影响,不及时进行康复治疗,易出现功能废用导致老年人不能自理日常生活,加重家庭和社会负担.因此,庞大的老年群体对康复医疗有巨大的需求,如何为老年人提供充分、优质的康复服务也是老龄化社会面临的重大挑战.

老年康复是为了预防老人功能障碍,恢复残障老人功能或增强残存能力而采取的评定、诊断和治疗措施[1].在老年病的急性期、亚急性期、康复期、长期照料等不同阶段介入康复治疗,进行疾病评估和多学科诊疗康复,对于预防或延缓疾病导致的功能障碍,提高老人生活质量,延长健康期望寿命起到重要作用.

2 老年康复医师现状与需求

近年来,我国政府积极应对老龄化,非常重视人民群众健康问题和康复事业发展.党的十九大将"健康中国"上升为国家战略,全国卫生与健康大会提出残疾人"人人享有康复服务"的目标.国家老龄事业发展"十三五"规划明确:"支持开办康复医院、护理院、临终关怀机构等.鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业.加强康复医师等人才培养,广泛开展老年康复服务."康复医疗服务成为老年人群健康支持体系中非常重要的组成部分.

我国目前康复人才需求与供给之间的矛盾依然突出.通过对北京、天津、上海、浙江等9省市的112家养老机构调研发现,由机构收住的老人中有各类残疾的达50.40%,患各类慢性病的达77.17%,对各种康复服务都有较大需求.机构中已开展老年康复服务的仅71家,占63.39%,共配备康复医师89人,平均每家1.25人,且绝大多数康复医师是非康复专业毕业转岗至康复岗位的,80.35%的养老机构对康复人才有需求,最迫切的岗位是"老年综合康复",占到52.2%[2].从全国范围看,我国人群每10万人口拥有康复医师仅0.4人,而欧美、日本等康复医疗成熟国家为每10万人口5人,是我国的12.5倍.根据国家卫健委要求,我国二级及以上综合医院须独立设置康复科,按人员配备标准,尚需康复医师5.8万人,治疗师11.6万人,同时还需社区综合康复人员90.2万人,而现有康复人才不足十分之一,存在巨大的人才缺口[3].

由于康复医学在我国开展较晚,目前仍然是临床医学一级学科目录下的二级学科,严重制约了康复医学学科建设和人才培养.在康复专业人才培养中,基本套用临床医学的教学模式,专业课程体系以传统的生物医学为主,过分强化临床医学专业教育,忽视康复医学独立的理论基础、诊疗技术和技术规范,人才培养缺乏"康复"内涵.康复医师质量参差不齐,目前大多由相关专科临床医师经过短期培训后转行上岗,缺乏规范的考核和资格认证,队伍专业化水平堪忧.

3 老年康复医师的专业职责

由于老年康复医学是以功能障碍为核心的跨科性学科,所以老年康复医师不仅需掌握扎实的老年医学和康复医学知识,还要具有一定的社会学和心理学知识;不仅需具备康复医师最基本的临床技能,还需具有面向老年特殊群体的康复评估诊断、康复训练指导,以及辅助器具选配、康复咨询和康复预防等能力.具体来说老年康复医师需履行以下岗位职责,并达到相应学习目标.

3.1 老年康复评定及病历书写 康复评定是用客观的、定量或半定量的方法精准评价老年患者功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度和预后[4].包括肢体运动及感觉功能、精神状态、认知功能、言语功能、社会功能等方面的评定,贯穿于康复治疗的初期、中期和末期,又称"三期"评定.康复病历是体现"三期"评定的重要载体,康复病历不同于其他临床专科病历,临床专科病历以疾病为中心,康复病历则以功能障碍为中心,并充分体现患者的康复诊断、功能评定及康复目标、训练计划等,所以康复医师需具备规范的病历采集、体格检查和全面评估能力.

3.2 康复目标及计划制订 老年康复的目标是改善或延缓功能障碍,提高基本自理能力,减少老年人对医疗护理机构的长期依赖,促使回归社会.应综合各种因素确定康复目标,包括根据患者及家属的预期、康复评定结果等设定近期、中期和长期目标,充分调动患者的主观能力性.在康复目标的制定中,要防止老年患者出现功能废用导致康复机会的丧失.因此老年康复目标原则"求快(自理快)和实用,不求好(治愈)"[5].康复目标确定后,制订相应治疗计划.由于老年群体特殊性,最常见的障碍在于肌耐力低、认知障碍、盆底功能障碍、吞咽障碍等,要根据不同的功能障碍制订相应计划,同时考虑到老年患者基础疾病多,需对康复的方式、强度、周期等制定个性化的方案.

3.3 康复治疗及风险管控 康复治疗工作常需要一个多学科康复协作组来共同完成,康复医师为组长,成员包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、假肢矫形师、文体治疗师、社会工作者等.康复医师在治疗实施中起着关键作用,需组织协调小组成员,分工协作以达到共同的治疗目标.同时,医师的诊疗是一个动态的过程,需通过定期的康复评定、辅助检查、体格检查等不断修正[6].老年人常存在多种基础疾病,免疫系统脆弱,易产生褥疮、感染等各种并发症,以及原有疾病的复发或加重,康复医师需积极防治.如老年人常患有骨质疏松,在康复训练中也应注意防范骨折和跌倒;老年患者大多心肺功能低下,康复训练时易诱发急性冠脉综合征等急症,需制订相应应急预案.

3.4 康复辅助器具的应用 对于部分功能已经减弱或者丧失、独立完成各种日常生活活动有困难的老年人,康复辅助器具是改善功能,提高生活质量、增强生活参与能力最直接、有效的方法之一,需设计和应用自助器具来代替老人丧失的功能,所以康复医师还需具备康复工程学的相关知识和技能.

4 老年康复医师人才培养策略

4.1 深化老年康复医师院校教育改革 我国康复医学学历教育起步较晚,学科与专业建设相对滞后.与发达国家较为成熟的康复医学人才培养体系相比,存在教育资源缺、课程标准杂、培养层次低、人才供给少等问题.需根据老龄化社会发展趋势,做好人才需求预测和培养规划,动态调整专业设置、招生规模与人才培养层次.推行教育教学改革,完善专业课程体系,适应"生物医学"模式到"生物-心理-社会医学"模式的转变,注重临床实践,培养康复思维,建立规范标准.老年康复常采取跨学科的小组方式进行,要经常开展团队合作式、会诊式教学,培养学生团队协作精神、提升组织协调和沟通能力.老年康复服务对象是老年病患特殊群体,要注重康复医学生人文情怀和职业道德养成,做到既要有专业的深度,又有人文的温度.

4.2 完善康复住院医师规范化培训 2015年国家全面启动住院医师规范化培训制度,将康复医学科也纳入住院医师规培制度体系.康复住院医师规培是培养临床实用型人才,提高康复医师岗位胜任力的重要措施,是康复医学生成长为合格医师的必经阶段.要通过规范化培训内容与标准的完善,权威的带教指导,标准化的教学查房和疑难病例讨论,定期的科内授课及康复技能操作培训等形式,强化理论基础和实操水平;同时由于老年康复医学涉及多个学科,还要开展相关临床专科知识与技术的培训,以提升康复临床综合运用能力.

4.3 推进康复医师专科化培养 疾病谱的变化要求康复学科越来越专科化、精细化,也对康复人才提出多元化的需求[7].根据国家《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,到2020年,国家建立专科医师规范化培训制度,所有符合条件应参加培训的临床医师均接受专科医师规范化培训.探索康复医学与康复治疗学亚专科人才培养模式,建立符合国际惯例的康复医师准入和培训机制显得非常必要.以老年病患群体康复为例,就涉及神经康复、呼吸康复、心脏康复、脊柱关节康复、认知康复、视听功能康复、吞咽功能康复等方向.建立专科康复医师培养制度,开展相关培训和认证,保证康复医师的理论和临床水平既有广度又有深度,达到一专多能,学有专长,业有专攻.

4.4 建立老年康复医师考核认证体系 近年来我国康复医师培养工作有突破性进展,但同国际上的先进经验相比,在考核、认证、注册等规范制度建设上,尚有较大差距.由于我国历史上没有"康复医学"这个专业,因此康复医师的资格问题尤为复杂,成为制约我国康复医学发展的"瓶颈"问题之一[8].鉴于我国实际情况,很多康复医师由相关临床专业"转行"而来,建立康复医学专业考核、认证和登记、注册制度,对老年康复人才队伍的补充,及老年康复医师合法权益的维护都非常必要.

5 小结

人口老龄化背景下康复医学的发展,机遇和挑战并存.人才培养是学科发展的基础和关键,面对人才需求和供给之间的现实矛盾,要遵循康复人才的培养规律,以岗位胜任力为基础,健全培养规范标准,完善学历教育体系,改革人才培养模式,加强培养制度保障,提高老年康复医师等人才培养质量和数量,以适应老龄化社会发展需求.