院内中毒救治流程再造在急性中毒患者中的应用效果观察

李舒霞 楼秋英* 潘晓青

作者单位:310015 杭州师范大学附属医院

急性中毒是指大量毒物短时间内经皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体,并出现相应的临床症状,使机体受损并发生功能障碍,是常见的临床急症之一[1].调查显示,因急性中毒就诊的患者已约占急诊科同期急诊患者比例的2.7%~3.6%[2],如果不及时救治,会对患者的生命安全产生较大影响,甚至会导致患者残疾或者死亡.及时快速的救治是降低病死率,缩短住院时间,改善预后的关键.流程再造是20世纪90年代初兴起的一种新的管理理念和管理方法[3],是对原有的流程进行整合、重建、优化和改造,确保救治工作高效、合理和科学[4].本院急诊科自2015年开始修订并建立急诊抢救室和急诊监护室(EICU)救治无缝对接的院内中毒急救流程,临床效果较为显著,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2014年3月至2016年2月(再造前)EICU收治急性中毒患者81例,设为对照组,其中男25例,女56例;年龄18~84岁,平均(47±18)岁.其中药物中毒51例,有机磷农药中毒20例,百草枯中毒6例,其它中毒4例.2016年3月至2018年2月(再造后)EICU收治的急性中毒患者100例,设为观察组,其中男45例,女55例;年龄17~94岁,平均(44±19)岁.其中药物中毒53例,有机磷农药中毒27例,百草枯中毒11例,其它中毒9例.两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 (1)对照组:采用原有的救治流程,即患者入院经预检分诊确认为急性中毒立即送入抢救室,通知内科医生,进行初步评估后监测生命体征,建立静脉通路并留取标本.医生取得洗胃知情同意后行洗胃,洗胃结束后导泻并予药物治疗,根据患者的情况,轻中症患者可离院或入急诊病房观察治疗,重症患者通知EICU会诊,患者入EICU后再开始血液净化的谈话及准备和实施工作.(2)观察组:优化原有的救治流程,成立中毒救治小组.即患者入院经预检分诊确认为急性中毒立即启动急性中毒救治流程.护送患者入抢救室的同时,另一名预检护士通知内科医生.抢救室护士各司其职,边评估边进行生命体征的监测,洗胃过程中一名护士配合,另一名护士通知EICU血液净化小组成员,患者在抢救室即开始进行血液净化的知情告知及签字,EICU单元即可进行血液净化的准备工作,使患者入EICU后即可快速接受血液净化治疗.概括起来主要从细化预检接诊患者、中毒应急小组评估、快速洗胃、转运、洗胃同步血液净化小组快速准备、EICU单位准备6个方面着手,做到急诊抢救室与EICU救治的无缝对接.采用自行设计的"急性中毒急救流程时间管理表",对患者救治过程中的每一个环节均进行时间的记录,定期总结分析存在的问题,采用吴小花等[5]提倡的改良洗胃法,着重对从患者入院至洗胃开始时间、洗胃持续时间、与家属谈话决定实施血液净化的时间和血液净化开始时间等几个重要的时间节点进行优化,提高急性中毒患者救治的时效性.

1.3 观察指标 观察再造前后两组患者住院天数、住院费用、死亡率及肝肾功能等各项实验室指标.其中死亡患者例数除在临床宣布死亡之外,还包括自动出院患者随访预后为死亡的例数.

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件.计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验.计数资料以%表示,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者住院时间、住院费用、死亡率比较 见表1.

表1 两组患者住院时间、住院费用及死亡率比较(±s)

表1 两组患者住院时间、住院费用及死亡率比较(±s)

组别 住院时间(d) 住院费用(元) 死亡率(%)对照组(n=81) 6.7±6.4 25954.6±17999.1 12.3(10/81)观察组(n=100) 4.3±4.0 18919.0±10589.2 9.0(9/100)P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 两组急性有机磷农药中毒患者死亡率比较 见表2.

表2 两组急性有机磷农药中毒患者死亡率比较

2.3 两组患者肝肾功能等各项实验室指标比较 通过流程再造,除谷丙转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)外,观察组患者的血小板计数(PLT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌激酶同工酶(CK-MB)明显优于对照组,组间差异显著.见表3.

表3 两组患者肝功能等各项实验室指标比较(±s)

表3 两组患者肝功能等各项实验室指标比较(±s)

组别 PLT(X109/L)ALT(U/L)AST(U/L)LDH(U/L)CK(U/L) CK-MB(U/L)观察组(n=100) 144.5±59.8 44.8±28.8 33.8±23.8 502.6±185.7 767.2±39.8 90.1±20.4对照组(n=81) 185.7±87.5 57.2±33.1 83.8±63.5 764.1±381.8 814.2±45.9 111.5±27.3 P值 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 讨论

3.1 流程再造减轻了急性中毒患者的经济负担 随着人们生活压力的增大及各种社会原因,导致急性中毒患者越来越多[6].急性中毒所引起的大量直接医疗成本的增加和间接的经济损失,为社会和家庭带来沉重的负担.从表1中可以看出,流程再造后,急性中毒患者平均住院时间及平均住院费用均明显下降,对那些由于经济原因服毒的患者(因赌博欠债或投资失败等),在一定程度上减轻了患者的经济负担.同时由于住院天数的减少,患者可早日重返工作岗位,体现自身的价值.

3.2 流程再造降低了急性有机磷农药中毒患者的死亡率 中毒患者救治成功率较大程度上取决于其能否在短时间内获得有效救治.及时有效的排毒,减少毒性物质的吸收是提高抢救成功率,降低患者病死率,改善预后的关键.有研究指出:血液净化是帮助患者安全度过危险期及对症支持治疗的有效方案之一,现已在临床得到了广泛应用[7].由于百草枯中毒患者的高死亡率,本次流程再造对急性中毒患者的总体死亡率未取得差异性成效,但是在急性有机磷农药中毒患者的死亡率比较中发现死亡率明显下降.说明通过流程再造,重点优化重度中毒患者接受血液净化治疗及其它各项救治的时间,使急性有机磷农药中毒患者得到及时有效救治,降低其死亡率.

3.3 流程再造减轻了急性中毒患者脏器功能受损情况 有研究表明,急性中毒后造成患者各脏器功能衰竭的比例可达总数的23.1%[8].血液净化用于急性中毒患者可以降低血中的毒物浓度,减少毒物在肝肾内代谢循环,降低毒物对机体的损害,同时可以清除游离或解离的小分子毒物,清除炎症介质,维持了内环境稳定,防止器官功能衰竭的发生[9].在表3中作者发现,观察组患者的PLT、AST、LDH、CK-MB明显低于对照组,说明越早进行血液净化治疗,患者脏器功能受损情况越少.而ALT、CK比较未见明显差异性,分析原因可能跟本次数据收集时间有关,我们将在今后临床中重点关注急性中毒后不同脏器功能受损的时间相关性.

随着医学的发展,急性中毒的诊治已基本形成共识.本次流程再造的目的是从救治环节的细节处着手,明确各部门、各阶段应该做什么和怎么做,使救治工作有序开展,实现各个环节的无缝衔接,达到有效救治时间最佳化[10],使患者获得及时有效的救治并取得良好的预期效果.综上所述,流程再造可以在急性中毒患者的救治中积极推广应用.