胸骨后巨大甲状腺肿手术围术期麻醉管理一例

黄娅琴 雷卫平 孙建良*

作者单位:310006 浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院

胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分或完全位于胸骨入口水平以下,在临床上虽不多见,但由于肿大的甲状腺压迫周围器官,可引起呼吸困难、吞咽不适及上腔静脉综合征等,一经发现,常需立即手术治疗[1].近期本院多学科合作成功完成1例胸骨后巨大甲状腺肿切除手术,现报道如下.

1 临床资料

患者男,67岁,体重61kg,身高170cm.因"咳嗽咳痰3年余,加重1月"入院.患者27年前因甲状腺肿大在外院行甲状腺手术,因术中意外大出血,止血后中止手术,未切除肿大甲状腺,具体操作不详.入院查体:生命体征平稳,右侧甲状腺肿大,约5cmX5cm,颈部、胸壁静脉明显迂曲扩张,两肺呼吸音粗,少许湿啰音.诊断:胸骨后巨大甲状腺肿,肺部感染并右侧胸腔积液.心脏彩超示:左室心肌松弛性减退(EF:0.67);血气分析:pH7.385,PO275.1mmHg,PCO247.4mmHg.颈部CT示(见图1):右侧甲状腺巨大占位,约7cmX14cmX19cm,延伸至奇静脉隐窝,周围血管及气管等结构明显受压移位.甲状腺穿刺活检:结节性甲状腺肿伴囊性变,间质胶原化、钙化.经过术前控制感染以及多次多学科会诊(MDT)讨论后,决定拟在全身麻醉下行"胸骨后巨大甲状腺肿切除术".术前评估ASA Ⅲ级,心功能Ⅱ级.

患者于8:30入手术室后开放下肢静脉通路,常规心电监护,BP 140/70mmHg,HR 88次/分,SpO295%.超声引导下经右侧股静脉顺利置入双腔深静脉导管;行左侧桡动脉穿刺置管,持续监测有创动脉血压.麻醉诱导采用慢诱导保留自主呼吸纤支镜引导气管插管方法,成功插入ID6.0#钢丝导管,插入深度定位于隆突上1cm处以避开气管狭窄段,测得规律PETCO2波形后,遂给予舒芬太尼25μg,顺阿曲库铵10mg,咪达唑仑2mg,同时机控呼吸,术中调节呼吸参数使PETCO2维持在35~45mmHg,监测鼻咽部温度,备自体血回输.术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼并吸入七氟烷、间断给予顺阿曲库铵维持麻醉[BIS维持在(505)].手术开始前行血气分析:pH7.42,PO2246mmHg,PCO250mmHg,Hb121g/L,K+3.7mmol/L,Ca++1.1mmol/L,Lac1.2mmol/L.

手术初始选择行低位颈部切口探查,1h后发现肿物血供丰富,与周围血管关系复杂,难以分离.此时出血量约800ml,期间快速补液并小剂量去甲肾上腺素维持血压在110/50mmHg、心率(HR)97次/min.手术暂停床边紧急MDT(麻醉、甲状腺外科、心胸外科)后决定联合胸部正中切口进行手术.开胸后发现巨大肿瘤下端与右房粘连,肿瘤长期压迫上腔静脉致侧枝血供丰富,继续手术过程中创面大量渗血,数次出现难以控制的创面大出血,血压曾二次低至20/17mmHg,术中以脑氧饱和度监测(两次低至45%,时间<4min)为导向,冰帽辅助进行脑保护,采用多种手段(包括快速加压输液,输注回收式自体血、红细胞悬液、血浆等,血制品、血及输液加温、加温毯加温)尽力维持血流动力学稳定,同时进行纠酸及补钙等调节电解质内环境稳定.17∶10切除肿物(见图2)后继续创面止血,但此时发现创面出现大面积渗血,测血栓弹力图(TEG)示:R值23min;MA 35min;A 38°,静脉输注氨甲环酸4.0g鱼精蛋白20mg拮抗回输自体血(此时已反复回输自体血5000ml)中可能残余的肝素钠,并静脉输注纤维蛋白原、冷沉淀、血小板等补充凝血物质,约60min后创面渗血得以控制后关胸.19∶30手术结束(脑氧饱和度76%,鼻咽温35℃),共历时10h.19∶30血气分析:pH6.93,PO285mmHg,PCO292mmHg,Hb102g/L,K+3.7mmol/L,Ca++0.77mmol/L,Lac10 mmol/L.术中总出血量约19800ml,尿量800ml,共输晶体液12600ml,胶体1500ml,回收式自体血6300ml,红细胞悬液30U,血浆2860ml,冷沉淀10U,血小板16U;总出入差量9260ml.考虑术中输液多,分次给予呋塞米共30mg利尿,并逐渐减小去甲肾上腺素用量至0.2μg/(kg.min),维持血压在120~100/70~50mmHg,带管送至ICU进一步纠正内环境、呼吸支持等观察治疗.术后第2天患者苏醒,第3天拔除气管导管,血流动力学和内环境稳定,第5天返回普通病房,术后4周顺利出院.

图1

图2

2 讨论

文献报道有10%~30%胸骨后甲状腺肿来源于甲状腺切除术后,通常大部分为良性肿瘤[2].胸骨后甲状腺一般通过挤压纵膈内周围结构缓慢稳定生长,其在纵膈的位置最常见于前纵膈(本例也是如此),位于后纵膈者仅10%~15%[3].

胸骨后甲状腺肿的临床表现取决于肿块大小、部位,主要症状为压迫气管、食管致呼吸吞咽困难、喘鸣、上腔静脉压迫综合征等[4-5],少部分患者甚至可无症状.本例患者自觉近期有进行性呼吸困难、活动耐量下降而反复多次求医,因病情过于复杂且可能出现难于预料的术中大出血而被多家医院婉拒手术,术前CT也证实气管受压及上腔静脉压迫综合征.对于此类患者应完善术前检查并重视术前访视,包括颈部和胸部X线、CT、MRI检查,纤维支气管镜,心脏彩超等;重点评估气道及心肺功能等方面;制定详细的麻醉方案,可有效降低围麻醉期呼吸系统不良事件的发生率[6].

胸骨后巨大甲状腺肿压迫上腔静脉可致上肢及面部静脉曲张,在压迫解除前忌上肢静脉输液[7],同时颈内静脉或锁骨下静脉穿刺会影响手术操作部位,故作者对本例患者开放下肢静脉及股静脉穿刺置管.此类患者在手术过程中极可能出现大出血或广泛创面渗血[8],这就要求麻醉医师需在围术期进行合理的输血输液、体温监测、血制品及输液制品的保温管理,维持血流动力学稳定,保证重要器官灌注.此时必要的生命体征监测显得尤为重要,有创动脉压和中心静脉压可有效指导补液及使用血管活性药物,血气分析结果可了解患者内环境以便及时作出相应治疗,TEG可评估凝血全貌、诊断术中凝血功能紊乱、指导成分输血及用药,尿量、体温监测亦可反映组织及重要脏器灌注状态等.

脑是人体最不易耐受缺血缺氧的器官,因此维持适度的脑灌注压和灌流量,适度的血液稀释、头部重点低温是脑保护的关键.脑氧饱和度(rSO2)可反映大脑局部区域或混合血液的氧饱和度,具有灵敏度和特异性高特点,可用以评估脑组织氧代谢状况,及早发现脑氧供需平衡和脑血流变化情况[9].目前rSO2低于多少说明脑氧供会受影响尚不明确,但有临床研究认为应使rSO2维持在>55%以维持正常脑组织氧的供需平衡[10].本病例中作者连续监测rSO2,除因快速出血致血压两次低至20/17mmHg时rSO2降低至45%,通过快速加压输血输液及时纠正后rSO2迅速上升至>55%,其余过程均维持在55%~90%,术后患者如期苏醒且未出现神经系统并发症和脑损伤征象,说明围术期rSO2低限维持在55%能维持脑供需平衡.本例患者发现,体循环收缩压<45mmHg时rSO2即持续降低至低于临界值55%,此时应立即处理,恢复rSO2至>55%.

总之,术前详细的检查与评估,多学科会诊讨论,制定详细的手术和麻醉方案,预备颈-胸联合切口的手术组人员与器械,充分估计术中大出血的可能并做好充足的血制品和自体血回收准备,有条件的单位可在术前采集自体血小板血浆[11];同时麻醉医师应加强气道管理、温度管理、内环境监测与重要脏器特别是脑保护,密切关注与调控术中患者生命体征.加强多学科间协作,联合决策,才能有效降低胸骨后巨大甲状腺肿手术围术期严重并发症和病死率.