中医辨证论治牙周炎概况

沈佳威 潘家乐 林 军

作者单位：1浙江大学医学院附属第一医院口腔科（杭州 310003）；2浙江中医药大学第一临床医学院口腔科（杭州 310053）

牙周炎是以侵犯牙周软硬组织为特征的一种慢性炎症性疾病，临床上主要表现为牙龈出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动等[1]。目前，西医的主要治疗手段为牙周基础治疗去除局部病因，辅助使用抗生素等药物[2]。西医对牙周炎虽有一定疗效，但并非所有病例都能得到满意的治疗结果。而中医基于治病求本的思想，强调整体观念，运用辨证论治，以调理全身机体阴阳平衡为最终目标，在很大程度上弥补了西医注重局部治疗的不足。

1 牙周炎的病因病机

中医对牙周炎的认识由来已久，早在2000多年前《灵枢·经脉》中就有相关记载：“足少阴气绝则骨枯……骨不濡则肉不能著，骨肉不相亲则肉软却，肉软却故齿长而垢……”生动描述了牙周炎牙龈萎缩，牙根外露，牙齿松动，牙垢附着等多种临床表现，由此后世便有了“牙宣”、“齿根宣露”、“齿牙根摇”、“齿衄”、“齿挺”等病名，其中以“牙宣”最为后世医家所接受。任何疾病的发生都不外乎内、外二因，“牙宣”亦是如此，在外有六淫邪气（风、寒、暑、湿、燥、火）乘虚侵袭，在内有饮食、情志、劳欲等多原因导致机体脏腑功能失调。牙宣病位虽在齿龈，但却与肾、脾胃、大肠等脏腑机能密切相关[3]。

1.1 肾精亏虚 肾主收藏，藏精、生髓、充骨。齿为骨之余，齿骨同源。若肾精亏虚，上充无能，则齿骨失养，继而萎缩，齿根宣露，齿摇松动。诚如《景岳全书》所言：“肾衰则齿豁，精固则齿坚。至其为病，则凡齿脆不坚，或易于摇动，或疏豁，或突而不实。”又如《医方考》云：“肾主骨，骨枯则不能固齿，故令齿长而动，譬之败几焉，几败木枯，则紧窦之寸木摇摇而出……。”1.2 阳明经热 饮食不节，肠胃积热，循经上蒸，灼伤龈络，故见齿龈肿痛，齿隙积垢。《外科全书》曰：“牙宣，谓脾胃中热涌而宣露也，亦名龈宣。”《明医杂着》云：“牙床肿痛，齿痛摇动，或黑烂、脱落，世人皆作肾虚治，却不知此属阳明经湿热也。盖齿虽属肾，而生于牙床，上下床属阳明大肠与胃，犹木生于土也。肠胃伤于美酒浓味膏粱甘滑之物，以致湿热上攻，则牙床不清，而为肿为痛，或出血，或生虫，由是齿不得安而动摇、黑烂、脱落也。治宜泻阳明之湿热，则牙床清宁，而齿自安固矣。”

1.3 气血不足 平素体弱多病，以致气血亏虚，气虚则无力摄血，血虚则不得荣上，又逢外邪侵袭，客于齿龈，致齿痛齿衄，齿龈萎缩，牙根浮露。《圣济总录》论曰：“齿虽为骨之所终，髓之所养……今气血不足，揩理无方，风邪袭虚，客于齿间，令肌寒血弱，龈肉萎缩，渐至宣露，而永不附着齿根也。”

2 中医辨证分型

牙宣的辨证分型至今尚无形成统一定论，目前较为医家所熟知及认可的有以下三种证型[4-6]：

2.1 肾阴亏虚证 主证：牙齿松动，牙龈溃烂，齿根宣露；次证：头晕，耳鸣，腰酸，手足心热；舌脉：舌质偏红，少苔，脉细数；治则：补肾滋阴，益精固齿。

2.2 胃火上燔证 主证：牙龈肿痛，出血溢脓；次证：烦渴喜冷饮，多食易饥，口臭，便秘，尿黄；舌脉：舌质淡红或猩红，苔白腻或黄腻，脉滑数；治则：清胃泻火，消肿止痛。

2.3 气血不足证 主证：牙龈色白，渗血，齿松无力；次证：面色无华，畏寒乏力，头晕眼花，气短懒言；舌脉：舌质淡白，苔薄，脉沉细；治则：补气养血，充龈固齿。

3 中医对牙周炎的治疗

早在盛唐时期，诸多医家就已经对牙周炎的治疗有了较深入的认识。仅《外台秘要》一书中就记载了多达10余种治疗牙周炎的方法，其中该书对牙结石与牙菌斑的认识和治疗与现代医学有着异曲同工之妙。书中曰：“附齿有黄色物，如烂骨状者，名曰食床，凡疗齿看有此物，先以钳刀略去之……其齿龈内附齿根者，形如鸡子膜，有如蝉翼缠着齿者……。”随着当代中医药研究的不断发展创新，涌现出诸多治疗牙周炎的内服外治法，除了传统中草药制剂之外，还有针法、敷法、塞法、含法、嚼法、涂法等等[7]，部分至今仍被广泛应用于临床。

3.1 中草药治疗

3.1.1 从肾论治 《疡医大全》记载：“牙宣，又名齿衄。齿乃骨之余，肾之所主也。肾火外越，故齿出血，以六味地黄汤，加骨碎补一钱治之。”《秘传证治要诀及类方》言：“肾虚牙宣。以肾主丸。间黑锡丹。仍用姜盐炒香附。黑色为末。揩擦。其妙不可言也。”丁奕健等[8]认为，肾阴亏虚，络脉气血凝滞，是引起慢性牙周炎的主要内因，应当以滋阴清火，扶正固本为治疗大法，方选参麦地黄丸，以全口牙齿牙龈指数、菌斑指数等为观察指标，总有效率达92.5%，疗效满意。赵翔宇[9]以中医“肾衰则齿豁，精固则齿坚”为理论依据，自拟固肾汤联合甲硝唑治疗急性牙周炎，总有效率93.33%，高于且治疗后牙龈附着水平、牙周袋深度及生活质量等各项指标均更优于西医组，且无明显不良反应。郭楠等[10]依据老年人肾精亏虚，骨质失养等生理特性，认为老年生理性牙周炎以肾虚为本，以湿热为标，故治疗上强调补肾治本，祛湿泻火治标，自拟益肾坚骨汤，标本兼顾。通过观察两组患者在治疗前后所测得的白细胞介素4（IL-4）、6（IL-6）的水平变化，得出在治疗老年生理性肾虚型牙周炎时，采用益肾坚骨汤能够有效抑制促炎性因子的分泌，从而降低炎性因子水平，意义深远。

3.1.2 从胃论治 《疡医大全》提出：“……亦有胃热而齿断出血者，阳明气血俱多，火旺则血如潮涌，善饮者多犯此，宜清其热，清胃散主之。”汪省之曰：“牙宣乃阳明胃经实火上攻，故血从牙缝中出也。血出不止者杀人。”（《理例》）又曰：“胃虚火动，腐烂牙龈，亦能有此；但常常渗流淡血不止，非同实火鲜血直出也。实火以清胃石膏汤为主；虚火宜归芍地黄汤为主。如齿龈腐烂血出不止者，犀角地黄汤、人中白散主之。”廖培希等[11]发现口腔不洁、胃中积热是慢性牙周炎的重要发病机制，因此治疗采用清胃凉血的策略，以加味清胃汤、替硝唑联合治疗，结果显示，不论是从全身症状的改善，牙周各项指标的升降，龈沟液中 C-反应蛋白（CRP）、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、前列腺素E2（PGE2）的水平变化，还是6个月后的复发情况，联合用药组均明显优于单一西药组，提示运用自拟的加味清胃汤，联合替硝唑用于治疗慢性牙周炎有显著的临床疗效。陈占清等[12]认为，牙周炎发病多责于胃火上炎，大胆选用以清中上焦之火著称的黄芩（免煎颗粒）单药含服治疗，结果显示，黄芩组总有效率达86.67%，高于奥硝唑分散片组，且生活质量总改善率更优。韩文转[13]从糖尿病与牙周炎的紧密相关性出发，结合糖尿病多属阴虚燥热，牙周炎多属胃火旺盛的病理特点，提出糖尿病牙周炎的治疗应以清胃泻热，养阴生津为重，方选玉女煎加味，结果显示，其临床疗效显著，同时可更好地减轻患者痛苦，改善牙周状况。李捍芳[14]认为，牙床为胃经脉所绕，风衄血，血随火动，胃火上炎，故致牙宣。因此，强调治疗上宜清热解毒、利咽消肿，纯中药制剂蓝芩颗粒为首选。通过监测多项指标水平变化，提示蓝芩颗粒可有效改善牙周炎患者的炎症因子水平，为其治疗提供较为敏感和特异的血清学指标，为指导临床的早期干预措施提供依据。

3.1.3 从气血论治 《普济方》中记载：“气血不足，风邪袭虚，至肌寒血弱，龈肉宣露。”该证以女性患者多见，部分可合并全身疾病，易致迁延。张湘阳[15]提出，牙周炎的形成与气血亏虚、牙龈失养密不可分，主张治疗应以补益气血、壮筋生骨为主，在基础治疗上加以八珍汤，临症随症加减，通过治疗前后牙槽骨边缘骨计量学的测量，牙周相关指标水平变化的观察，发现八珍汤辨证加减联合常规治疗总有效率97.67%，提示该种治疗手段可明显促进牙周组织的再生，缓解炎症对其的侵略损害。

3.1.4 其 他 张芳等[16]从脾和肾两脏入手，对8例脾肾阳虚型牙周炎予扶脾温肾汤中医治疗1个月，对比治疗前后各项指标变化，发现治疗后骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（ALP）、磷（P）显著降低，骨保护素（OPG）、钙（Ca）显著升高，得出扶脾温肾汤可促使颌骨骨量增加，改善牙槽骨结构的结论。吴莉莉[17]为更好的解决牙周炎牙龈出血的问题，利用具有散瘀止血、消肿止痛作用的云南白药辅助治疗，结果其有效缩短了患者的凝血时间，改善了牙周袋深度、牙龈指数以及牙齿松动状况，从而提高了临床总有效率。此外，王珺等[18]通过对44例接受改良Widman翻瓣术的慢性牙周炎患者使用云南白药牙周塞治剂进行术后辅助治疗，发现其可有效控制患者术后牙龈出血状况，为临床提供又一理想选择。

3.2 针灸治疗 针灸疗法也是治疗牙周炎的一种有效手段，《灵枢·杂病》中早有记载：“齿痛，不恶清饮者，取足阳明也，恶清饮者，取手阳明也。”《圣济总录》曰：“足阳明之脉起于鼻之交颈中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中。手阳明之脉，上从缺盆入颈贯颊，下入齿缝中。若其经虚，风热侵袭，传入齿牙，攻注龈肉，则致肿痒。甚者与龈间津液相搏，化为脓汁或血，宣而不已。”后世医家以此为实践基础，灵活运用经络理论及针灸技术治疗牙周疾患，在临床上亦取得不少令人满意的疗效。傅蕴英[19]使用针刺手法治疗慢性牙周炎共121例，以患者病变部位及循经选取阳明经穴为主穴，以患部酌取四白、下关、颊车等为配穴，用三棱针在患侧牙龈放血，毫针斜刺配穴。结果治愈35例，显效69例，进步12例，总有效率95.8%。杨卫国等[20]采用针药并用法治疗单纯性牙周炎30例，主穴取合谷、颊车、下关，配穴以辨证法取之，辅以各项针刺手法，同时每天予萹蓄100g，水煎代茶饮。结果治愈27例，显效2例，总有效率96.7%。

4 小 结

目前中医治疗牙周炎仍处于不断探索试验阶段，如何创造出更加安全、有效、便捷的中草药制剂，设计出更为大众所接受的中医疗法，同时加强中西医结合治疗的协同合作，仍需现代医者们继续深入钻研、挖掘创新。