规范结核病诊疗服务 实现零家庭灾难性卫生支出

徐飚

结核病是当今全球重要的公共卫生问题。尽管有效的抗结核药物治疗可以治愈约90%的新发结核病患者，但迄今为止，结核病仍是全球最致命的感染性疾病。过去20余年来，在政府承诺和全社会共同努力下，我国的结核病防治工作取得了巨大成就，我国的结核病控制策略和成效被世界卫生组织誉为全球典范。然而，由于较大的人口基数，2017年我国的新发结核病患者例数仍高达88.9万，位居全球第二，而耐多药结核病的流行更使我国的结核病防治工作面临巨大的挑战[1]。

结核病是一种与贫困密切相关的疾病，因贫致病和因病返贫的情况时有发生。世界卫生组织倡导的“终止结核病(End-TB)”策略之一是要求在2035年前实现没有一个家庭因结核病出现灾难性卫生支出现象，这是世界卫生组织首次将灾难性支出作为指标列入全球结核病防治策略，反映了缓解沉重的医疗保健负担对全球终止结核病的重要意义。

结核病患者的疾病经济负担

疾病经济负担(费用)是指由于疾病所造成的失能、过早死亡给患者及其家庭、社会带来的经济损失，包括直接费用、间接费用和无形费用[2]。贫困的结核病患者，不仅可能因病损失有效劳动力，还可能因高昂的医疗费用而使家庭和个人陷于经济困境。要实现零灾难性支出的目标，必须解决结核病患者的疾病经济负担问题。

一、患者家庭灾难性卫生支出情况不容乐观

结核病患者的直接费用包括用于检查和药物等的直接医疗费用，以及治疗过程中支付的交通和住宿等相关直接非医疗费用；间接费用主要包括结核病患者因病和家属因陪护而损失的收入[3]。2017年世界卫生组织和世界银行的报告指出，全球至少有1/2的人口无法获得基本卫生服务，近10%的人口会发生家庭灾难性卫生支出[4]。经济发达国家的结核病诊疗费用一般较高，但有赖于其较为完善的医疗保障和福利政策，结核病患者的疾病经济负担通常不会同步加重。但是中低收入国家一方面结核病发病率和患病率高，另一方面贫困的患者经济上缺乏抗风险能力，更容易发生家庭灾难性卫生支出。Fuady等[5]发现，印度尼西亚涂阳结核病患者家庭灾难性卫生支出的发生率为36%，其中贫困和非贫困家庭分别为43%和25%。我国为新发和复治的结核病患者提供免费抗结核治疗，有效支持和促进了结核病患者、尤其是贫困患者完成治疗，取得了良好的治疗效果。但是，结核病患者较低的社会经济收入水平和抗结核治疗中产生的其他医疗费用，仍然可能造成其灾难性卫生支出[6-7]。 2010年，我国第五次结核病流行病学抽样调查显示，新发结核病患者的平均诊疗费用约为2060元，占家庭年人均收入的62.6%，这一比例在贫困患者中更高[8]。如果再加上误工费、交通费和营养费等间接费用，结核病患者发生家庭灾难性卫生支出的情况更加不容乐观。Xiang等[7]发现我国宜昌和汉中实施新型农村合作医疗后家庭灾难性卫生支出的发生率并未明显降低，仅靠目前的医疗保险(简称“医保”)政策可能难以有效缓解结核病患者的疾病经济负担。需要注意的是，结核病患者如果不能得到免费医疗或医保的支持，其为诊疗费用而采取的筹资方式有可能带来更为严重的后果。Chimbindi等[9]和Berhanu等[10]认为，结核病患者通过透支储蓄、借钱或变卖资产等方式支付诊疗相关的费用还会危及到他们未来的经济状况。

二、结核病患者疾病经济负担的构成

结核病患者总诊疗费用中直接和间接费用所占的比例不尽相同。国外多数研究表明，结核病患者的间接费用占总诊疗费用的比重较大[11]，但是也有研究认为患者的总诊疗费用以直接费用为主[12]。我国的多数研究发现，结核病患者的直接费用占总诊疗费用的比重较大[13]，且其中主要为直接医疗费用[14-15]。我国第五次全国结核病流行病学抽样调查以及在国内不同地区和人群开展的结核病患者经济负担流行病学调查均发现，我国结核病患者的直接医疗费用占总诊疗费用的60%以上[8,16-17]。

Ramma等[18]发现住院患者的诊疗费用高于门诊患者，这与我国住院费用占直接医疗费用比重较大的情况类似[19]；吴金伟等[20]和陈民等[21]分别发现门诊和住院结核病患者的平均治疗费用为3671和6421元。关于结核病直接医疗费用支出内容的分析主要针对药物和检查费用等，费用因地区、医疗机构、诊疗方式和患者疾病特征等而异，变化范围较大。有研究报道，门诊初治结核病患者的平均药物和检查费用分别为2836和603元[20]，住院患者的平均药物、诊断、综合医疗服务和其他费用分别为3687、1551、621和365元[21]。对直接医疗费用的详细解析有助于掌握结核病各项诊疗服务的重要性、优先性和必要性，为从根本上有针对性地减轻患者疾病经济负担提供翔实合理的科学依据。本期刊登的杨林等[22]关于《涂阳肺结核患者在定点医疗机构门诊的直接医疗费用及支付方式》一文，细化了江苏和四川部分县(区)涂阳肺结核患者门诊直接医疗费用的构成，并对患者检查费用的支出内容进行溯源，为结核病防治专业人员和决策者掌握患者疾病经济负担的严重程度和负担的来源提供了翔实的信息。

结核病诊疗服务内容与疾病经济负担

实现“终止结核病”策略，需要在实施全民健康覆盖(universal health coverage；又称“基本医疗服务均等化”)的基础上为结核病患者提供基本诊疗和预防服务。《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》中已经明确规定了结核病患者的接诊和诊断程序，与此同时，我国也为所有肺结核患者提供基本诊疗服务包，以规范诊疗服务，减轻患者疾病经济负担。

结核病患者疾病经济负担的大小，首先取决于国家和地区结核病卫生服务的公平性和可及性。我国不同地区的结核病医疗服务筹资方式因地区社会经济发展水平和卫生体系服务能力而异，部分地区的结核病患者尤其是贫困结核病患者的疾病经济负担重，在结核病诊断和治疗过程中自付医疗费用占比高，进而影响其治疗依从性和治疗效果[23]。其次，结核病诊疗服务的内容和规范性也会直接影响结核病患者的疾病经济负担。Verguet等[24]指出，改善结核病患者的诊疗质量可在5～10年后减少6%～19%的家庭发生灾难性卫生支出。国内也有研究发现，患者的直接医疗费用与其就医行为和医疗服务质量有关，包括就诊次数、首诊单位、诊断延误、住院与否、保肝药和二线抗结核药物的使用等[14]；杜世昌等[25]认为患者使用保肝药并进行肝肾功能检查及住院会导致直接医疗费用升高，建议避免不必要的住院。另外，医疗机构的诊疗行为不规范会增加直接医疗费用，比如在没有指征的情况下使用二线抗结核药物，不恰当地预防用药可能产生的药物不良反应[15]，不必要的住院、检查、药物使用及延长疗程等。张宏伟等[26]发现，采取单病种据实结算的方式会诱导医生给实际诊疗费用较少的患者提供较多不必要的服务，比如用CT代替X线摄影和提供价格较高的辅助药品等。

除了均等的基本医疗服务外，社会保护也是预防结核病患者家庭灾难性支出的重要措施。我国目前已有针对结核病的医疗保障措施，包括免费抗结核诊断和治疗政策，但是对于结核病患者社会保护的研究极少，结核病患者因病致贫现象较为普遍，导致患者的及时就医、诊断率、治疗完成率和成功率难以进一步提高，而耐多药结核病高昂的医疗费用，更令免费诊疗政策面临重重困难。

综上所述，规范结核病的诊疗服务，减轻患者的直接医疗费用是有效降低结核病患者经济负担、避免灾难性卫生支出的关键。建议对我国结核病患者的直接医疗费用进行详细解析，严格控制患者住院标准，避免产生不必要的检查和药物等医疗费用，确保患者接受规范诊疗，真正享受结核病的免费诊疗服务。探索如何在当前的医疗保障体系下，根据成本-效益原则，结合医疗保险和保护基本生计的现金支付方式对结核病患者进行社会保护干预，确保患者诊疗过程中不需要个人垫付或自付医疗费用，确保其个人和家庭的基本生活需求，从而降低患者经济负担，避免家庭灾难性卫生支出，改善相关的健康结局，是我国和其他结核病高负担国家亟需解决的首要问题。