广西壮族自治区边境与非边境地区耐药肺结核疫情及其影响因素

龙茜 林玫 蓝如束 崔哲哲 梁大斌 林定文 罗丹 叶婧 覃慧芳 黄莉雯 黄敏莹

结核病已经存在了几千年，仍然是一个重大的全球健康问题，而耐药结核病的出现与流行，使结核病的防控工作更加艰难。广西壮族自治区(简称“广西”)地处我国西南部，属经济欠发达地区，近几年结核病报告发病率均位于全国各省市前列，且耐药结核病疫情形势严峻。而广西与越南接壤的边境地区地处我国西南边陲，集边境、山区、欠发达、人口多样等特点为一体，其结核病耐药情况与非边境地区相比较是否存在差异尚无相关研究。本研究对2016—2017年广西境内与越南接壤地区和非接壤地区的结核分枝杆菌耐药情况及其影响因素进行比较，旨在发现两地区耐药结核病的差异，并分析产生差异的影响因素，以利于更有效地控制耐药结核病的产生和流行。

材料与方法

一、研究对象

1.样本量估算：采用整群抽样，样本量=Zα2×P×(1-P)/d2。式中Z为标准正态分布界值，按α=0.05估算，Zα取1.96；P为预期耐药率，边境和非边境两地区均按广西平均耐药率取整值估算，P取18.0%[1]；d为容许误差，按0.2P估算；考虑整群抽样误差较大，在估算结果的基础上增加50%，算出边境和非边境各需纳入样本657例。

2.调查点选择：选取广西境内东、西、南、北、中5个地区的桂林、贵港、崇左、百色和防城港5个市作为研究点。其中，与越南接壤的崇左、百色、防城港3个市作为边境组，未与越南接壤的桂林、贵港2个市作为非边境组，根据各组所需样本量及各研究点往年的活动性肺结核报告发病例数，对5个研究点的各县(区)进行单纯整群抽样，抽样过程中根据当地结核病防治(简称“结防”)机构是否有能力承担该项工作，决定是否需要选择下一个备选点，抽样过程均采用随机数字表法进行。本次研究共选取21个县(区)为调查点，包括边境组14个、非边境组7个。

3.患者纳入：将2016年2月至2017年6月在调查点登记治疗、痰涂片阳性且分离培养出结核分枝杆菌的1306例肺结核患者纳入研究。分为边境组631例，男509例，女122例；患者平均年龄(49.9±16.1)岁；初治患者530例，复治患者101例。非边境组675例，男525例，女150例；患者平均年龄(51.7±17.8)岁；初治患者619例，复治患者56例。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、研究方法

由调查点结防医生釆用国际通用螺旋盖痰杯，采集每例患者的即时痰、夜间痰和晨痰共3份痰标本。采用改良罗氏(L-J)培养基对采集到的痰标本进行分离培养。利用对硝基苯甲酸(PNB)生长实验和噻吩-2-羧酸肼(TCH)生长实验对培养所得菌株进行菌种鉴定。对鉴定结果为结核分枝杆菌复合群的菌株，采用比例法进行药物敏感试验，具体操作按照《结核病实验室检验规程》[2]中的要求进行。检测药物包括：异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)。

三、试剂与仪器

萋-尼氏染色液、酸性改良罗氏培养基、中性改良罗氏培养基、含PNB改良罗氏培养基、含TCH改良罗氏培养基和药敏培养基，均购自珠海贝索生物技术有限公司。Ⅱ级生物安全柜(美国热电公司)、恒温培养箱(上海博讯实业有限公司)、涡旋振荡器(美国Scientific Industries 公司)、1/10 000电子天平(德国赛多利斯公司)和高压蒸气灭菌器(日本三洋公司)。

四、相关定义[3]

初治患者：从未用过抗结核药物或用药时间少于1个月的涂阳患者。复治患者：复发、返回、初治失败或使用抗结核药物≥1个月的涂阳患者。耐药结核病：对检测药物中的任一抗结核药物耐药。单耐药结核病：仅对检测药物中的1种抗结核药物耐药。多耐药结核病：同时耐2种及以上抗结核药物，但不包括同时耐H和R。耐多药结核病(MDR-TB)：至少同时耐H和R。广泛耐药结核病(XDR-TB)：在耐多药的基础上，还对任意一种氟喹诺酮类药物和3种注射剂(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素)中任意一种耐药。

五、统计学处理

表1 logistic回归分析变量赋值表

结 果

一、耐药情况

1306株结核分枝杆菌中共发现189株耐药菌，其中边境组114株，非边境组75株。边境组和非边境组各耐药率见表2。比较发现，边境组各耐药率均高于非边境组，且总耐药率和耐多药率在两组间的差异有统计学意义。

检测的6种抗结核药物中，边境组的耐药顺位依次为：H>R>S>Ofx>E>Km；非边境组为：H>S>E>Ofx>R>Km。边境组菌株对6种药物的耐药率均高于非边境组，其中对H和R的耐药率在两地区间差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

二、耐药影响因素分析

1.单因素分析:边境组和非边境组患者耐药情况在初、复治患者间差异均有统计学意义，两组复治患者耐药率均高于初治患者；在患者性别、年龄、现住址、民族、职业、家庭年收入、文化水平、本次就诊时病灶累及的肺野数和发生肺部空洞等影响因素的分布差异均无统计学意义(表4)。

2.多因素logistic回归分析：以是否耐药为因变量，以患者性别、年龄、现住址、民族、职业、家庭年收入、文化水平、类型、本次就诊时病灶累及的肺野数和肺部有无空洞共10个因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示仅患者类型对两组结核分枝杆菌耐药性的产生有影响,复治是两地结核分枝杆菌耐药的危险因素(表5)。

讨 论

我国结核病发病率虽然已从1990年的134/10 万下降至2017年的64/10 万，但仍为世界高负担国家之一，2017年新发患者例数为88.9万例，排名仅次于印度[4]，且耐多药率偏高，有些地区近几年的总耐药率和一线抗结核药物耐药率甚至有所回升[5]。广西壮族自治区的肺结核报告发病率一直位居全国前列，本次研究纳入患者的总耐药率和耐多药率低于广西2010—2011年第一次耐药监测结果[总耐药率(17.2%)和耐多药率(6.3%)][1]，原因可能是随着督导短程化疗(DOTS)策略的实施，加强了结核病患者治疗的规范化督导管理，从而使得广西耐药结核病疫情较2010年有所下降。

表2 不同耐药类型在边境、非边境地区中的情况比较

表3 6种药物药敏试验结果在边境、非边境组中的耐药情况比较

表4 各影响因素在边境、非边境组患者耐药性检测结果中的统计学分析

注a：“其他”包括回族、苗族和朝鲜族；b：“其他”包括企业职工、商业服务人员、医疗卫生人员、教育工作者、国家机关及事业单位工作人员、交通运输业人员、待业及下岗人员、离退休人员和学生

表5 边境和非边境地区耐药影响因素logistic回归分析

对本次研究检测的6种药物，边境组和非边境组的耐药顺位虽然不同，但只有H和R在两组间的差异有统计学意义，H和R作为目前最常用的抗结核药物，对其较高耐药无疑加大了边境地区结核病防治工作的难度；因此，边境地区应加强联合用药，减少对该两种药的耐药率。边境组和与其接壤的越南相比，其耐药率和耐多药率均低于2015年越南第四次全国结核病耐药性调查结果(总耐药率36.2%、耐多药率7.0%)[6]，但耐多药率高于广东省2014年的调查结果(4.1%)[7]；而非边境组总耐药率和耐多药率均低于相邻省份的相关报道[7-10]。边境组总耐药率和耐多药率均高于非边境组，且差异有统计学意义；提示边境地区耐多药结核病(MDR-TB)疫情较非边境地区严峻。有研究发现，复治、不规律用药是MDR-TB产生的主要危险因素[11]，而患者收入低、治疗依从性差和用药督导不到位等都易造成不规律用药[12]；还有研究表明，耐药结核分枝杆菌传播是造成MDR-TB流行的主要因素[13]。在本次研究中，边境组复治患者和家庭年收入≤20 000元的患者所占比例均较非边境组高，且在两地区间差异有统计学意义；加上边境地区和与之相邻的越南气候炎热潮湿，利于病原微生物的繁殖和传染病的蔓延；并且边境地区社会经济发展欠发达、公共卫生设施建设落后，对结核病的预防、控制能力较弱，随着边境口岸开放流通加强、流动人口增加等，都使得边境地区更容易产生和流行MDR-TB，从而导致耐多药率高于非边境地区。

本次研究纳入了性别、年龄等共10个因素，通过因素分析发现边境地区和非边境地区耐药影响因素均为患者类型，复治是产生耐药的危险因素，这一结果与国内外众多研究结果一致[14-15]。虽然本研究分析的其余9个因素不是两地区的耐药影响因素，但多数研究表明，年轻人由于工作生活环境更容易接触耐药菌株，且日常工作学习繁忙、治疗依从性相对较差，故耐多药率与年龄呈负相关[16]；也有相关报道认为，家庭收入少、文化水平低、肺内病变范围广、发生空洞的患者更容易发生耐药[17]。因此，对于那些年轻、经济贫困、受教育程度较低和肺部病变严重的初治患者仍需引起重视，及时监测其耐药情况，按照药敏试验结果随时调整化疗方案。

MDR-TB具有排菌时间长、痰菌阴转慢、治疗疗程长、治疗费用高、药物不良反应严重等特点，且全国平均治疗成功率为56%[18]，病死率却高达52%[19]，因此边境地区MDR-TB的预防控制刻不容缓。针对边境地区特殊的地理人文环境，应加强对流动人口的督导管理，提高患者对合理规范治疗的依从性，从而提高初次治疗质量和治愈率；加强传染源控制，尤其是对流动人口中的耐药结核病患者，加强规范化管理，同时加大对边境居民结核病防控知识的教育力度，减少结核病、尤其是耐药结核病的传播；进一步研究复治患者高耐药率原因，争取从根源上控制耐药结核病疫情。